中西医结合医院工作指南(2011年版)

中西医结合医院工作指南（2011年版）前言自2003年国家中医药管理局重点中西医结合医院建设工作开展以来，中西医结合医院建设得到进一步加强，在医院管理和业务发展等多方面取得了明显成效，积累了许多有益的经验。为了系统总结两批共22所重点中西医结合医院建设的工作经验，提炼规律性、规范性做法，指导中医药管理部门和中西医结合医院更好地开展医院管理和建设，充分发挥中西医结合的特色和优势，根据深化医药卫生体制改革和贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》（国发〔2009〕22号）和《国家中医药管理局关于进一步加强中西医结合工作的指导意见》（国中医药发〔2003〕52号）精神，国家中医药管理局组织制定了《中西医结合医院工作指南》（以下简称《指南》）。《指南》编制分为资料收集、素材整理、实地调研、分类编写、修改完善、专家论证等几个阶段，历经2年多的时间。期间，广泛听取各级中医药管理部门、中西医结合医院、有关专家的意见和建议。《指南》对中西医结合医院工作的核心要素进行归纳提炼，从医院管理、人才培养、科室设置、专科建设、临床研究、药事管理、护理、文化建设、预防保健等九个方面提出了体现中西医结合医院自身工作特点的要求，力求突出《指南》的实用性、指导性和可操作性。本《指南》适用于各级各类中西医结合医院。由于中西医结合在概念内涵、学科发展方向、医院运行模式等方面都需要进一步探索完善，因此希望各地结合《指南》，加强实践，不断探索，总结经验。我局将在各地中西医结合医院工作实践的基础上，不断修订完善《指南》，逐步提高我国中西医结合医院的管理水平。第一部分医院管理中西医结合医院应认真贯彻执行国家有关法律、法规，始终坚持中西医结合的办院方向，吸收中医、西医两种医学特长，突出中西医结合特点，发挥中西医结合的特色优势，加强医疗、教学、科研、人才建设，不断提高临床疗效、医疗质量和管理绩效，促进中西医结合医院可持续发展。一、制定人力资源配置方案，落实岗位聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中西医结合人员应达到规定的比例。中医、中西医结合人员占医师比例不低于60％，中医类别执业医师占执业医师比例不低于30％。根据医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员。领导班子中中医药、中西医结合人员的比例应不低于60%；其余成员中医药、中西医结合知识培训率达到100%。医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中，中医药、中西医结合人员的比例应不低于60%；其余成员中医药、中西医结合知识培训率达到100%。临床科室负责人中中医、中西医结合人员的比例应不低于60%，其余临床科室负责人接受中医药、中西医结合知识培训率达100%。临床科室医师中中医、中西医结合人员的比例不低于60％，逐步提高中西医结合人员比例；中药专业技术人员占药学专业技术人员总数不低于40%；临床科室护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例不低于70%。医院学术委员会中，中西医结合专家比例应达到2/3以上，委员会指导、审核和研究中西医结合的学科建设和学术发展。本《指南》中中西医结合人员特指具备以下条件之一者：1．中西医结合专业医师执业资格。2．中西医结合专业技术职务任职资格。3．临床类别医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。4．中医类别医师，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。二、建立并不断完善中西医结合医院管理的运行机制和保障机制。医院的中、长期发展规划和年度工作计划要突出中西医结合内涵建设，有保障措施并组织实施。建立符合中西医结合医院科学管理的制度和流程，根据本院的特点不断完善、深入贯彻执行。实行院科两级管理，制定年度综合目标，完善综合评价体系,体现中西医结合特点，建立以中西医结合临床疗效为核心、以服务能力与绩效为基础的考核和激励制度。有教学任务的医院可设置中西医结合临床教研室，开展中西医结合临床教学。有条件的医院设置研究所（室）等机构，建立专职或兼职的研究人员队伍，积极开展中西医结合科学研究。三、建立中西医结合医院质量管理体系，遵守相关法律、法规、规章制度，加大指导、培训和监督力度，探索质量管理的长效机制。严格执行医疗核心制度，规范医疗技术准入和应用，完善中西医结合诊疗、护理技术规范，落实对医疗技术、医疗服务、医疗保障的全面质量管理，促进中西医结合医院质量管理的持续改进。四、制定信息化持续发展的规划，推动中西医结合医院的数字化、信息化建设，保证人员和经费的必要投入。逐步建立完善中西医结合电子病历系统，并为中西医结合临床和科研提供信息支撑。积极推动信息技术的开发和应用，逐步构建完善的信息平台，为中西医结合医院建设和发展提供信息和决策支持。五、探索形成中西医结合医院核心价值观，创造中医、西医相互尊重、相互学习、和谐发展、共同提高的中西医结合学术环境和人际氛围。建立体现中西医结合内涵的院徽、院旗、院歌、院训等文化标识，建立完善的行为规范体系，形成以开放、创新、包容、和谐等为特色的中西医结合服务文化和管理文化。积极开展中西医结合健康促进活动，深入基层，为广大群众服务。通过院刊、网站等多种文化载体广泛宣传，扩大社会对中西医结合的认知。六、运用卫生经济学等分析和评价方法，科学评价管理绩效，不断提高医院管理水平，体现中西医结合综合优势。第二部分人才培养中西医结合人才队伍是开展中西医结合医疗、教学、科研工作及学科建设的重要保证。中西医结合医院应采取多种措施加强各类人员中西医结合知识与技能培训。一、西医学习中医临床类别医生应积极参加各种形式的中医知识和技能的学习，鼓励参加有关部门和单位举办的一年以上的系统学习。鼓励临床类别医师参加中医、中西医结合学历（学位）教育。（一）全脱产学习班临床类别执业医师学习中医理论课程两年以上，完成不少于10—14门的中医必修课程，总学时数不少于850课时；临床实习时间不得少于半年工作日。办学资质达到要求，即中医理论课程必须由中医药类普通高校教学部门及其教师承担；临床实习必须由具备中医药类普通高校教学实习资质的教学医院承担。西医学习中医全脱产学习班需省级以上中医药管理部门认可。（二）半脱产学习班临床类别执业医师在职半脱产系统学习中医理论课程一年，完成10—14门中医必修课程，总学时数不少于750课时；临床实习时间不得少于三个月工作日。中医理论课程必须由中医药类普通高校教学部门及其教师承担；临床实习必须由具备中医药类普通高校教学实习资质的教学医院承担。（三）业余学习班在职业余时间系统学习中医理论课程一年，不少于8门中医必修课程，总学时数不少于550课时；临床实习时间不得少于三个月工作日。中医理论课程应当由中医药类普通高校教学部门及其教师承担；临床实习医院的资质不限，临床带教必须由具备中级以上中医、中西医结合人员资质的医师承担。二、师承培养培养继承和保持中医、中西医结合学术流派特色和技能的中西医结合医师。建立名医（中医、中西医结合）工作室，以名医带徒的模式，采取“请进来，派出去”的办法，研读中医（中西医结合）经典著作、撰写读书笔记，跟随名医临诊、分析病案、总结学术思想和临床经验。三、专项人才培养积极选送人才参加国家、地方、医院立项或举办的专项人才培养项目或培训班。如:国家中医药管理局的“优秀中医临床人才研修项目”、“省（市）级名老中医（中西医结合专家）经验继承班”等。四、护理人员中医知识培养按照《中医护理常规技术操作规程》要求，开展中医药、中西医结合知识和技能岗位培训，培训时间不少于100学时。五、现代医学理论知识与技能培训鼓励中医药、中西医结合人员参加国内外专业学术团体举办的现代医学进展讲座、技能培训、学术交流等，到国内外相关医疗机构或专业研究机构研修本专业（学科）新技术、新知识，定期组织专家举办现代医学知识专题讲座和技能培训。六、保障激励机制根据国家、地方相关规定要求，医院制定相关专业的中西医结合人才配置、梯队建设方案，建立中西医结合人才培养、激励、考核制度，建立中西医结合人员的专业技术档案并组织实施。建立中西医结合学科学术带头人（含后备学科学术带头人）选拔、使用机制。医院岗位聘任、工作绩效考核、分配制度要有利于激励中西医结合人才的培养。医院年度职工在职教育经费中60％经费用于中西医结合人才培养经费支出。第三部分临床科室设置与建设中西医结合医院的临床科室设置，应以中西医结合科室为主，同时设立针灸、推拿等中医（民族医）特色科室。体现中西医结合特色的临床科室应具备符合要求的人员结构、诊疗技术及服务能力，占医院临床科室总数的比例不低于60％，其床位数占医院总床位数的比例不低于60％。一、基本要求规范中西医结合临床科室命名。临床科室名称应不含“中西医结合”、“西医”字样，也可参考中医医院科室名称规范。采用疾病名称或症候名称作为专科（或专病）名称时，应参照《中医病证分类与代码》（TCD）命名。三级医院临床科室不少于12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科、预防保健科等）；二级医院临床科室不少于6个。建立科室行政管理制度，包括科室建设发展规划、人员岗位职责、人才培养制度、档案管理制度、科研/教学管理制度、考核制度、奖惩分配制度等。建立各项医疗规章制度，包括三级查房制度、交接班制度等医疗核心制度，并备有国家制定或认可的医疗护理技术诊疗操作规范、科室优势病种诊疗规范以及各项突发事件应急预案等。二、人员结构科室负责人原则上三级中西医结合医院应当具备正高级专业技术职务任职资格，二级中西医结合医院应当具备副高级以上专业技术职务任职资格。临床科室医师中中医、中西医结合人员的比例不低于60％，其中高级专业技术职务人员中中医、中西医结合人员的比例不低于70％，中级专业技术职务人员中中医、中西医结合人员的比例不低于60％。个别以手术为主的临床科室比例可适当降低。病房护士长应接受过系统中医知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨病辨证施护和运用中、西医护理技术。三、诊疗技术制订病种诊疗常规、操作规程，建立、实施、评估和改进流程。技术应用符合医院感染控制、医疗质量控制规范，定期考核、评估。对于科室长期应用、疗效显著的中西医结合技术及时进行总结完善，并加以推广。开展中医临床路径应用推广工作。制定中西医结合诊疗技术规范、操作规程，探索中西医结合新技术、新方法。总结简便易行、安全有效的诊疗技术向基层推广。挖掘整理总结本科室及本地区名老中医、中西医结合专家临床经验，提炼具有规律和特色的中西医结合内容，不断提高中西医结合医疗服务水平。中医、中西医结合临床科室执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。严格执行《中成药临床应用指导原则》。四、服务能力充分发挥并整合中医、西医两种手段在疾病诊疗过程中的优势。中西医结合科室应配置必要的中医诊疗设备，开展中医药特色诊疗。有一定数量的医疗机构中药制剂并积极使用；门诊处方中，中药处方比例应占40%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占20%以上。80%以上病例接受中西医结合诊疗服务。开展优势病种建设，可根据当地地域特点和科室技术能力确定2—3个优势病种，确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色，积极开展相关临床研究，探索中西医结合最佳诊疗方案。围绕提高中西医结合临床疗效、方便病人，探索先进的医疗管理模式。根据疾病特点，遵从诊疗规范，建立围绕明确治疗目标的医疗综合管理体系，进行“疾病单元”、“整合门诊”等管理模式的探索，持续开展单病种质量管理、临床路径管理研究，逐步建立和完善若干重点疾病的中西医结合最优化诊治方案，充分体现中西医结合在病种管理方面的优势。第四部分专科建设中西医结合医院应依据其在区域卫生规划中的功能与定位、中西医结合诊疗服务的条件与水平等基础情况、中西医结合建设工作目标与任务，分层次、分阶段开展专科建设。专科建设应突出中西医结合手段和方法的运用，体现中西医结合的优势，不断提高临床疗效，以专科