珠海市职工工伤认定申请表

珠海市职工工伤认定申请表事故类别：编号：—职工姓名性别年龄电话工种（职务）有无签订劳动合同有无参加社会保险工资待遇元/月（日）有无考勤记录工作场所住址邮政编码用工单位全称单位性质单位地址邮政编码法定代表人联系人联系电话事发时间年月日：事发地点事发现场知情人员初诊时间年月日：伤害部位从事危害作业起止时间年月日至年月日职业病确诊时间年月日职业病名称（受伤（死亡）职工身份证复印件粘贴处）签名（盖章）：事故经过简述事故发生时间、地点、在场人员、起因、经过、伤害部位、程度、处理以及诊断治疗情况：受伤害职工或亲属意见签名：年月日用人单位意见单位负责人签名（公章）：年月日备注工伤认定申请材料交齐时间：年月日签名：说明：1、此表须用黑色钢笔或签字笔填写，不得涂改；2、申请人或单位须注明此表所填内容是否属实，是否同意申报工伤认定；3、有事发现场知情人的，须另附身份证复印件及情况说明。