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冠心病外科治疗现状中山大学附属第一医院心脏外科张希一冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)简称冠心病(CHD)，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。冠心病是多种冠状动脉病变的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。二冠心病的流行病学缺血性心脏病的年龄标准化伤残调整寿命年(国家/每10万居民)WorldHealthOrganization.2009.RetrievedNov.11,2009.伤残调整寿命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。二冠心病的流行病学国内：发病率：北方地区人群30～100/10万南方地区人群3～10/10万死亡率：北方地区20～70/10万南方地区2～6/10万目前：心血管疾病现患人数2.3亿(每10个成人中有2人罹患该病)其中高血压2亿，卒中700万，心肌梗死200万，心力衰竭420万…每10秒1名心血管病人死亡中华心血管杂志,2011,39(1):3-19.中国心血管病报告2011性别因素：男性(0.74%)山东最高安徽最低女性(0.51%)黑龙江与福建最高江西与安徽最低二冠心病的流行病学MMWRMorbMortalWklyRep.2011Oct14;60(40):1377-81.2006年－2010年，美国冠心病的总体患病率由6.7％降至6.0％发病率的分布特征：性别男性7.8%女性4.6%教育程度高中以下9.2%高中6.7%大学6.2%大学以上4.6%种族/族裔印第安人/阿拉斯加原住民11.6%黑人6.5%西班牙裔6.1%白人5.8%亚裔或夏威夷原住民/太平洋岛民3.9%年龄≥65岁19.8%45-64岁7.1%18-44岁1.2%三冠心病的危险因素高血压血脂异常吸烟糖代谢异常超重和肥胖缺少运动心理压力我国心血管病危险因素发病率持续升高未来20年内我国心血管病的发病率将翻倍CircCardiovascQualOutcomes.2010May;3(3):243–252.四冠状动脉病变的定义临界狭窄:血管狭窄50%～60%有临床意义的狭窄:左主干:血管狭窄≥50%非左主干:血管狭窄≥70%1.药物治疗：2.血运重建治疗:经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgraftsurgery,CABG)四冠心病的治疗措施缺血性心肌病患者中接受冠状动脉旁路移植术者的生存率高于药物治疗者四冠心病的治疗措施AnnThoracSurg.2012Feb;93(2):523-30.对于伴有左室射血分数小于0.35而左主干狭窄并未大于50％的冠心病患者，冠状动脉搭桥术在倾向匹配、风险校正后，与药物治疗相比仍具有10年随访期间的生存获益四冠心病的治疗措施中国医学论坛报2012-03-09近3年国内PCI概况四冠心病的治疗措施ACCFandSTSDatabaseCollaborationontheComparativeEffectivenessofRevascularizationStrategies(ASCERT)NEnglJMed.2012Aug2;367(5):476-7.CABG患者随访4年死亡率为16.4%，PCI患者为20.8%。CABG较之PCI具有长期生存率优势。CABG在所有亚组中——无论是男性或女性，无论是否合并糖尿病——都具有优势。接受CABG治疗患者生存率相对提高了20%~30%。四冠心病的治疗措施中国医学论坛报2011-05-16中国冠心病治疗现状：四冠心病的治疗措施中国冠心病治疗现状：在中国，PCI与CABG的比例高达11：1主要原因有两点：我国CABG技术没有普及临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当我国冠心病防治工作存在三个失衡：地域发展失衡内外科手段应用失衡对预防和治疗投入的失衡－－胡大一2012年07月06日365心血管网“今天大家都非常迷信支架，崇拜搭桥。它对急性心肌梗死非常有效，但根据现在的统计资料，一半的支架都不靠谱儿。因此，在稳定的情况下，我作为心脏科大夫不建议做支架。”四冠心病的治疗措施中国冠心病治疗现状：－－胡大一2012年10月14日中国青年报哪些患者选择药物治疗更有利？哪些患者需要血运重建？对于需要血管重建的患者，是选择CABG还是PCI？由心内、外及介入科医生组成团队，依据患者临床及影像学资料，对复杂病变共同制定心肌血运重建策略，提供最佳治疗选择。鉴于目前中国医院内、外科分设分治，尚未形成团队，建议实施“心内科与心外科联合会诊”，对复杂3支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建策略的利弊，让患者有足够的时间做出选择，要充分尊重患者意愿。未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科医生不能及时参加联合会诊，应经心血管内科专业3名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略。四冠心病的治疗措施中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.心脏团队讨论决策(心肌血运重建):－－中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012本文中引用指南对证据的表述沿用国际通用的方式对证据推荐类别的表述方式:I类:指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用Ⅱ类:指有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗Ⅱa类:有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的Ⅱb类:有关证据/观点尚不能被充分证明有用/有效，可以考虑应用Ⅲ类:指已证实和(或)一致公认无用和(或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用对证据来源的水平表达如下:证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究证据水平C:仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：左主干病变直径狭窄50%(IA)；前降支近段狭窄≥70%(IA)；伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB)；大面积心肌缺血(心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%,IB)非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助(ⅢA)。四冠心病的治疗措施稳定性冠心病的血运重建治疗：中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(IA)；有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的罪犯血管提供者(ⅡaB)。优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助(ⅢC)。四冠心病的治疗措施稳定性冠心病的血运重建治疗：中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.对于病变既适于PCI又适于CABG而预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。四冠心病的治疗措施中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.NethHeartJ.2008November;16(11):367–368.稳定性冠心病的血运重建治疗：SYNTAX积分：根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，以期作为手术方式选择的初步判断手段。五冠心病的外科治疗中华医史杂志,2001,31(3):148-152.1910年，Carrel他游离一段犬颈动脉，与降主动脉和左冠状动脉吻合1962年，Sabiston取患者自体大隐静脉行升主动脉－右冠脉端端吻合1964年，Kolesov在列宁格勒行IMA血管蒂－钝缘支吻合1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术简史五冠心病的外科治疗CABG的适应证：1.药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。2.冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。有1～2支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全、射血分数（EF）50%，也应手术治疗。3.PCI失败或CABG术后发生再狭窄的患者。4.心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。中华外科杂志,2006,44(22):1517-1524.CABG的适应证：5.室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。6.陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF40%的患者，应行心肌核素和超声心动图检查，通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多的存活心肌，手术后心功能有望得到改善，也应手术治疗。7.不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应行急诊手术。心肌梗塞发生6小时内亦应争取手术。五冠心病的外科治疗中华外科杂志,2006,44(22):1517-1524.急性心肌梗死患者如合并以下情况，可考虑实施急诊CABG治疗：直接PCI失败或不能实施冠脉病变解剖适合进行CABG治疗患者在静息状态下有大面积心肌持续缺血和(或)血流动力学障碍，非手术治疗无效须同时治疗心肌梗死后相关机械性并发症(如室间隔穿孔、二尖瓣反流或游离壁破裂等)患者出现心源性休克严重左主干或3支血管病变，出现危及生命的室性心律失常，并考虑由心肌缺血所致。五冠心病的外科治疗JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.采用CABG能有效提高存活率的指征：左主干严重狭窄(直径狭窄≥50%)3支大的冠脉严重狭窄(直径狭窄≥70%)，累及或未累及前降支近段前降支近段病变加另一支大的冠脉病变五冠心病的外科治疗JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.手术禁忌症:冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉损伤为主，陈旧性大面积心肌梗塞，同位素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大。心脏扩大显著、心胸比0.75、射血分数20%、左室舒张末径70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者。五冠心病的外科治疗中华外科杂志,2006,44(22):1517-1524.JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.对不符合血运重建治疗解剖(左主干狭窄≥50%或非左主干狭窄≥70%)或生理学(血流分数储备异常)特征的患者，不应实施CABG或PCI治疗改善其症状。抗血小板治疗：术前使用阿司匹林能降低围术期病死率和患病率，同时仅略微增加出血风险。如患者术前未接受阿司匹林治疗，则应在术后6小时起始并长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件发生。接受择期CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用5天，普拉格雷至少停用7天，短效的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(如依昔巴肽和替罗非班)至少停用2~4小时，阿昔单抗至少停用12小时。接受急诊CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用24小时。五冠心病的外科治疗围术期的药物治疗(一)JAmCollCardiol.2011Dec6;58(24):e123-210.降脂治