湘质监统编施2015-20原材料、试块、试件见证取样送检委托书

注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。电话：取样说明：监理（建设）项目部(章)年月日施工单位：电话：检测单位：收样人签名见证人签名取样人签名样品单件数样品重量代表部位(层次、轴线)砼试样芯片编码样品编号供应商名生产厂名出厂日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日出厂质量等级有无出厂质量证明书进场批量(顿、个、件)出厂批(炉、编)号规格型号150*150*150年月日编号：001产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：标养试块试验项目：常规湘质监统编施2015-20原材料、试块、试件见证取样送检委托书工程名称：抗震等级：