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心力衰竭1.回顾理论知识（20分钟）2.床边病史采集（15分钟）3.体格检查示范（15分钟）4.分析讨论病例（20分钟）5.总结课程内容（10分钟）课程内容•1.掌握•心衰的概念；•心衰的常见诱因；•心衰的临床表现；•心功能的分级；•心衰的治疗要点•2.了解•心衰常见的病因•心衰的常见药物治疗•心衰领域的新进展教学目标•定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张功能受损,引起心输出量下降，导致器官组织灌注不足的一组临床综合征。•临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。•心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。预后差，生存率低。心衰的概念•2018年我国心衰指南依据左心室射血分数(LVEF)，将心衰分为LVEF降低的心衰(HF-rEF)、LVEF保留的心衰(HF-pEF)和LVEF中间的心衰（HF-mEF）。•在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。•慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰的概念几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。心衰的病因原发性心肌损害缺血性心肌病心肌炎和心肌病代谢性心肌病几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。心衰的病因心脏负荷过重压力负荷过重容量负荷过重1.感染：最常见的诱因，尤其以呼吸道感染最常见；2.心律失常：最常见的如快房颤；3.生理或心理压力过大：如劳累、情绪激动、过度紧张；4.心脏负荷加重：如妊娠和分娩；5.血容量增加：钠盐摄入过多，输液多过、过快；6.治疗不当：如不恰当的停用洋地黄类药物，合并甲亢、贫血、肺栓塞等。心衰的诱因1.左心室、右心室、全心衰；2.急性心衰、慢性心衰；3.收缩性心衰、舒张性心衰；心衰的分型1.NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。心衰的分级2、6min步行实验：6min步行距离150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，450m为轻度心衰。3、Killp分级（针对急性心肌梗死患者的心衰分级）：•（1）Ⅰ级无心力衰竭，没有心功能不全的临床表现。•（2）Ⅱ级有心力衰竭，肺部啰音范围50%肺野，出现第三心音，静脉压升高。•（3）Ⅲ级严重心力衰竭，肺部啰音范围50%肺野。•（4）Ⅳ级心源性休克，低血压、外周血管收缩的表现，如少尿、发绀和出汗。心衰的分级1.慢性左心衰：以肺淤血和心排血量降低为主要表现。症状：心衰的临床表现肺淤血程度不同的呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿心排血量降低少尿及肾功能损害症状乏力、疲劳、头晕、心悸1.慢性左心衰：以肺淤血和心排血量降低为主要表现。体征：心衰的临床表现心脏体征基础心脏病体征心脏扩大肺动脉瓣区第二心音亢进舒张期奔马律肺部啰音此类啰音多见于肺底部、多为细湿罗音、可随体位而改变，右肺更容易出现！2.慢性右心衰：以体静脉淤血为主要表现。症状：心衰的临床表现消化道体征腹胀食欲不振恶心呕吐2.慢性右心衰：以体静脉淤血为主要表现。体征：心衰的临床表现水肿心脏体征基础心脏疾病体征三尖瓣反流性杂音肝脏肿大颈静脉征身体最低垂部位，对称性、凹陷性、晨轻暮重搏动增强，充盈，怒张颈静脉怒张下肢水肿3.慢性全心衰：左心衰表现+右心衰表现右心衰继发于左心衰而形成全心衰竭，当发生右心衰之后，右心排血量减少从而肺部淤血症状反而减轻。心衰的临床表现1.主要根据病史、临床表现、相关检查。2.必须包括病因、病变部位、心功能分级和并发心律失常的诊断。心衰的临床诊断(1)病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低（累），液体潴留（肿）以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。心衰的临床诊断(2)相关检查：(l)心脏超声，LVEF可反映左心室功能。(2)心电图，可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不同步。(3)生物学标志物:血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]测定可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后。心肌损伤标志物。（4）其他相关检查化验。如X胸片、生化常规、甲状腺功能、血常规、心脏MRI、冠脉造影术等。心衰的临床诊断1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别；2.与缩窄性心包炎、心包积液相鉴别；3.与肝硬化腹水伴下肢浮肿相鉴别。心衰的鉴别诊断一、一般治疗（一）治疗病因，消除诱因（1）基础心脏疾病的治疗；（2）积极控制各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)，控制心律失常（尤其伴快速心室率的心房颤动），改善电解质紊乱和酸碱失衡，治疗贫血、肾功能损害，限盐限水（轻度心衰患者4-6g／天，重度心衰患者1-2g／天；严重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d），控制输液量及输液速度（输液速度不超过15滴／分，输液量不超过1000ml／天）。心衰的治疗原则（二）休息、吸氧、心理护理：（1）失代偿期需卧床休息，降低基础代谢减少心肌耗氧，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。（2）氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。（3）抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。心衰的治疗原则二、药物治疗总原则：强心、利尿、扩血管。1.利尿剂（基石）：作用：增加水钠排出，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状。利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。常见的药物：首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，其他如保钾利尿剂螺内酯，噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪，新型利尿剂托伐普坦。常见的不良反应：电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、高尿酸、血糖血脂异常、加重肝肾功能损害、耳聋等。心衰的治疗原则1.利尿剂(基石)：•合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。•如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。•应用方法:从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5-1.0kg为宜。心衰的治疗原则2.血管紧张素抑制剂（ACEI）：•作用:减轻心脏前后负荷，抑制交感兴奋，抑制心室重构，改善心衰预后；•常见的药物:如卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等；•常见的不良反应:刺激性干咳（可改用ARB类）、低血压、皮疹、高钾血症、肾功能衰竭、血管神经性水肿等。心衰的治疗原则2.血管紧张素抑制剂（ACEI）：•适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。•禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2μmol/L(3mg/dl)，血钾5.5mmol/L，伴症状性低血压(收缩压90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。•应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。心衰的治疗原则3.β受体阻滞剂：•作用:抑制交感神经兴奋，减慢心率，降低心肌氧耗。•常见的药物:美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。•常见的不良反应:心动过缓、低血压、乏力等；心衰的治疗原则3.β受体阻滞剂：•适应证:伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAIVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。•禁忌证:伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。•应用方法:心衰患者一经诊断应尽快使用β受体阻滞剂。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化，并逐渐加至目标剂量。这样的用药方法是由β受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药2-3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，2018年我国心衰指南首次将静息心率降至60次/min左右的剂量作为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量。心衰的治疗原则4.醛固酮受体拮抗剂：•作用：醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质有促进纤维增生的不良作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。•常见的药物:螺内酯。•常见的不良反应:高钾血症、男性乳房发育（停药后可逆）等；心衰的治疗原则4.醛固酮受体拮抗剂：•适应证:LVEF≤35%,NYHAII-IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。•禁忌证:高钾血症的患者。•应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量。心衰的治疗原则5.强心药：•作用：增加心肌收缩力，增加心输出量。•常见的药物:地高辛、西地兰、米力农等。•常见的不良反应:地高辛中毒可能会引起胃肠道反应、黄视力绿视、心律失常等，米力农可能会引起心动过速、低血压、血小板减少等。心衰的治疗原则5.强心药（地高辛）：•适应证:适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的患者；伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAI级患者不宜应用地高辛。•禁忌症：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；（2）心肌梗死急性期（＜24h），尤其是有进行性心肌缺血者；（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；（4）梗阻性肥厚型心肌病。•应用方法:地高辛0.125~0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9μg/L。心衰的治疗原则6.其他药物：如钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、多巴胺、多巴酚丁胺等。心衰的治疗原则三、非药物治疗1.心脏再同步化治疗(CRT)适应证:心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况，应进行CRT治疗，以改善症状及降低病死率。心衰的治疗原则•（1）窦性心律，QRS时限≥150ms，左束支传导阻滞（LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者（I，A）；•（2）窦性心律，QRS时限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（IIa，B）；•（3）窦性心律，QRS时限130~149ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（I，B）；•（4）窦性心律，130ms≤QRS时限＜150ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（IIb，B）；•（5）需要高比例（＞40%）心室起搏的HFrEF患者（I，A）；•（6）对于QRS时限≥130ms，LVEF≤35%的房颤患者，如果心