鼻咽癌研究进展

鼻咽癌诊治及研究进展I.明显的地区聚集性中国：极具特色中国南方部分省份是常见恶性肿瘤发病率10/10万排在恶性肿瘤的2、3位世界：罕见癌瘤在大多数国家鼻咽癌的发病率或死亡率均低于10万分之一鼻咽癌的流行现状MaleFemaleCentralAmericaSouthAmericaEuropeAsiaMiddleEastAfricaAustralia/OceaniaNorthAmericaCentralAmericaSouthAmericaEuropeAsiaMiddleEastAfricaAustralia/OceaniaIncidenceofAllCancers:ASR(World,AllAges)NorthAmericaCentralAmericaSouthAmericaEuropeAsiaMiddleEastAfricaAustralia/OceaniaNorthAmericaCentralAmericaSouthAmericaEuropeAsiaMiddleEastAfricaAustralia/OceaniaIncidenceofNasopharynxCancer:ASR(World,AllAges)NorthAmerica恶性肿瘤死亡率分布鼻咽癌死亡率分布II.种族和人群的易感性中国移民与迁入国当地其他居民鼻咽癌发病率（1/10万）国家时期人种发病率男女美国1998-2002白人0.40.21998-2002黑人0.80.31993-1997中国人(夏威夷)9.82.81993-1997中国人(洛杉矶)7.62.41993-1997菲律宾人(夏威夷)3.51.51993-1997菲律宾人(洛杉矶)3.71.61993-1997夏威夷本地人3.60.9新加坡1998-2002中国人12.54.21998-2002马来人5.72.01998-2002印度人1.50.1方言地区鼻咽癌死亡率男女广州肇庆15.965.84佛山14.215.67广州12.084.32闽南汕头6.182.89客家梅县5.321.96广州，客家惠阳10.603.82韶关8.943.59广州，闽南湛江7.193.06广东省不同方言组鼻咽癌年龄标化死亡率（/10万）(1970-1972)III.家族聚集现象□男■鼻咽癌乳腺癌○女●鼻咽癌男性肝癌亲属名称例数百分比合计一级亲属父母3834.5476.36兄弟姐妹4339.09子女32.73二级亲属祖父母54.5513.63叔伯43.63姨舅65.45三级亲属兄妹54.5510.00甥侄54.55姨婆10.9110例鼻咽癌癌家族分布家族史肿瘤医院肿瘤家族史：占21.9%鼻咽癌家族史：占12.3%香港男性亲属鼻咽癌检出率为433/10万女性亲属为499/10万SIR为37.5595%可信区间为31.00-45.07丹麦鼻咽癌亲属的鼻咽癌发病率是非亲属的8.0倍95%可信区间为4.1-14.0IV.发病率相对稳定30年来鼻咽癌、肺癌及宫颈癌发病变化Incidence/100,000Year宫颈癌鼻咽癌肺癌020406080197319771981198519891993199765-70051015202530351972-19821983-19871988-11921993-19971998-2002中山市男中山市女苍梧县男苍梧县女中山市、苍梧县鼻咽癌年龄标化发病率的变化趋势图（N,1/105）1988年-2002年香港鼻咽癌男女性发病率趋势不同组织类型鼻咽癌的发病率变化趋势HLA等位基因与鼻咽癌风险有关遗传多态性研究(CYP2,GSTM)阴性结果染色体3p、9p、11q、13q和14q高频率的等位基因缺失基因、蛋白表达和GWAS鉴别出易感位点于染色体4p15.1-q12、3p21NPCEB病毒遗传因素环境因素1966年发现鼻咽癌患者有抗EBV抗原的抗体1970年发现鼻咽癌患者EBV抗体比对照明显增高EBV壳抗原和早期抗原的IgA抗体升高EBNA1和EBNA2的IgA升高抗EB病毒特异性DNA酶中和抗体升高外周血游离EB病毒DNA水平与疾病状态和预后密切相关肿瘤细胞中检出EB病毒DNA、RNA和/或其它基因产物诱发人胚鼻咽粘膜组织的未分化癌腌制食物：亚硝胺（二甲基亚硝胺、二乙基亚硝胺）吸烟室内空气污染职业暴露微量元素硫酸镍鼻咽连接鼻腔和口咽侧壁咽鼓管咽口咽鼓管隆突咽隐窝（上方为破裂孔）顶后壁蝶窦的后下部蝶骨底部枕骨底部第1、2颈椎前壁后鼻孔鼻中隔后缘底壁软腭、咽峡1.Pharyngealtuberce2.Externalopeningofcarotidcanal3.Sulcusofauditorytube4.Foramenovale5.Mediallaminaofpterygoidprocess6.Vomer7.Bodyofsphenoid8.Foramenlacerum鼻咽与颅底的关系显示颈动脉管、破裂孔与咽隐窝相邻近AV咽颅底筋膜在颅底的附着：由枕骨基部的咽结节向两侧经枕骨基部的下面、颞骨岩部的下面、颈动脉管外口的前方达蝶骨棘附近，然后急转向前内侧，经岩蝶裂抵翼突内、外板间的舟状窝，并附于翼突内板后缘的全长，同时向上与破裂孔相连。海绵窦结构蝶鞍和垂体的两侧为一对硬脑膜窦窦腔分隔成相互交通的小腔隙窦中血流缓慢毗邻关系前：眶上裂内侧部后：颞骨岩部的尖端上：向内侧与鞍膈相移行，内上与垂体相邻下：借薄的骨壁与蝶鞍、蝶窦相邻窦内结构自上而下有CNIII、IV、V1和V2颈内动脉和其外侧的CNVIV2V2V1VIIVIII鼻咽蝶窦颈内A海绵窦咽旁间隙茎突后间隙：位于茎突内后方与头长肌之间。其内有颌内动颈内A、颈内V、CNIX、X、XI、XII以及颈交感神经干和淋巴结咽后间隙：咽后的正中前壁为颊咽筋膜后壁为椎前筋膜内有咽后淋巴结鼻咽腔颅神经出颅及其行程颅神经出脑部位出颅部位I嗅端脑嗅球前颅窝筛孔鼻腔II视间脑视交叉视神经管眼眶III动眼中脑大脑脚内侧中颅窝海绵窦前外侧眶上裂眼眶IV滑中脑背面下丘下方V1眼支脑桥脑桥与小脑中脚移行处海绵窦前外侧眶上裂V2上颌海绵窦外侧圆孔翼腭窝眶下裂眶下孔V3下颌海绵窦后外侧卵圆孔茎突前间隙VI外展延桥沟内侧部海绵窦后外侧海绵窦前外侧眶上裂眼眶VII面外侧部后颅窝内耳门茎乳孔VIII听内耳门岩骨面神经管IX舌咽延髓橄榄后方上部后颅窝颈静脉孔茎突后间隙X迷走橄榄后方中部XI副橄榄后方下部XII舌下前外侧沟舌下神经管茎突后间隙颈交感N后颅窝颈动、静脉出入颅底处周国交感神经丛及颈交感神经干鼻咽淋巴引流淋巴结咽后咽旁颈淋巴结分布鼻咽癌的淋巴结转移97.9%46.0%9.5%0.0%0.0%74.4%淋巴结转移规律：循序性，由上而下逐渐减少，跳跃性转移少最易受累：咽后及II、III区容易受累：III、V、IV区极少受累：Ib区(3.0%～5%)从未受累：Ia及VII区(0%)横断面淋巴结最小径≥10mm(Ia及Ila区为11mm)中央坏死或环形强化同一区域内3个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径≥8mm淋巴结包膜外侵犯（淋巴结边缘不规则强化、周围脂肪间隙部分或全部消失、淋巴结相互融合咽后淋巴结横断面最小径≥4mm，如咽后淋巴结与原发灶任何一层面均无法区分者归为原发灶颈部淋巴结转移的诊断标准Three-dimensionaldelineationofnecknodesatdifferentlevelsforhead-and-necksquamous-cellcarcinoma(SSC).ComputedtomographicimagingofapatientwithaT1N0M0glotticSCC(seetumorinpaneld).Theexaminationwasperformedonadual-detectorspiralCT(ElscintTwin,Haifa,Israel)usingaslicethicknessof2.7mm,areconstructionintervalof2mm,andapitchof0.7mm.Contrastmediumwasinjectedintravenouslyatarateof2ml/stoatotalof100ml.SectionsweretakenatthelevelofthebottomedgeofC1(panela),theupperedgeofC3(panelb),mid-C4(panelc),thebottomedgeofC6(paneld),thebottomedgeofC7(panele),andmid-D1(panelf).NecknodesateachlevelweredrawnontheCTsliceusingtheradiologicalboundariespublishedbyGregoireetal.(2003c).病理分类WHO(ShanmugaratnamK,2001)角化性鳞状细胞癌Keratinizingsquamouscellcarcinoma，orSquamouscellcarcinoma非角化性癌（non-keratinizingcarcinoma）分化型非角化性癌Differentiatednon-keratinizingcarcinoma未分化型非角化性癌（鼻咽型未分化癌）Undifferentiatedcarcinoma,orundifferentiatedcarcinomaofnasopharyngealtype基底样鳞状细胞癌Basaloidsquamouscellcarcinoma菜花型结节型粘膜下型浸润型溃疡型混合型肉眼分类全身广泛骨转移远处转移0500011041.51042104病例数男女男/女=2.63:1N=15557N=5925010002000300040005000年龄组病例数31-60岁占83.26%(20382/24482)鼻塞耳鸣、听力↓涕血淋巴结肿大颅N损害外展障碍伸舌右歪舌肌萎缩疼痛临床表现头痛CN：III、V、VI(+)CN：VI、XII（+）Horner’s（+）V1V2V3临床表现颈淋巴结肿大60～80%涕血70.2～73.3%鼻塞48～48.6%耳鸣51.5～62.5%听力减退49.9～51.6%头痛57.2～68.6%颅神经损害III、IV、V和VI常见远处转移骨、肺、肝NPC?PET/CTEBV血清学检查VCA/IgA：HighsensitivityEA/IgA：Highspecificity血浆EBV-DNA定量检测敏感性为90.7%，特异性92%EBERs、p16、p27、SPLUNC1其它分子指标？？实验室检查影像学诊断磁共振成像检查（MRI）CT检查PET（PositionEmissionTomography)-CTX线检查MRI/CT的临床意义协助诊断确定病变范围，准确分期正确制定治疗靶区观察放疗后肿瘤消退情况随诊检查磁共振成像(MRI)同一体位就可获得横断面、冠状面和矢状面的图像肿瘤在T1WI为低信号，T2WI为中等信号，T1加权为高信号T2加权成像可更清楚地显示翼肌、头长肌与肿瘤组织的界线对鼻咽癌侵犯颅底及经颅底孔隙(如卵圆孔)侵入颅内的显示优于CT鉴别放疗后纤维化改变和肿瘤复发V3—ForamenovalePET/CTPET/CT——功能分子影像同时获得PET功能代谢图像、CT解剖图像及PET/CT的融合图像较高的灵敏性、特异性及准确性明确病变的范围发现远处转移灶早期诊断鉴别肿瘤治疗后的复发、残存病理活检临床分期目的与意义指导临床治疗预测预后评价治疗效果学术交流I期T1N0M0II期T2N0-1M0T1N1M0III期T3N0-2M0T1-2N2M0IVa期T4N0-3M0T1-3N3M0IVb期M1鉴别诊断鼻咽增生性病变鼻咽结核中线坏死性肉芽肿鼻咽纤维血管瘤颅咽管瘤脊索瘤颈淋