前列腺癌的MR诊断

前列腺癌的MR诊断开封市中心医院影像科内容前列腺的解剖结构前列腺癌的临床及病理MRI在前列腺癌诊断中的应用前列腺的解剖结构前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺。前列腺大小约为4cmＸ3cmX2cm，质量为16～20ｇ。位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，其形状与栗子相似。前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成。前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺囊，外层称前列腺筋膜。动脉前列腺的血液供应主要通过３支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。淋巴及静脉前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。前列腺组织结构纤维肌肉基质区1/3腺体部分2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%前列腺分区前列腺分区前列腺的分带解剖内容前列腺的解剖结构前列腺癌的临床及病理MRI在前列腺癌诊断中的应用概况随着生活水平的提高，人口的老龄化，前列腺癌发病率呈上升趋势。前列腺周围带是前列腺癌的好发部位，约占68％-75％，尤其是后叶周围带，而中央带约占10％，移行带约占20％，大约有10％的前列腺癌呈多发性。临床表现早期病变局限多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛病理分型90%以上前列腺癌为腺癌其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤前列腺癌病理分级GleasonScore(Gleason评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为Ⅰ～Ⅴ级。Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区评分越高，恶性度越高，预后越差Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差前列腺癌的常用检查手段实验室检查(PSA筛查)直肠指诊经直肠超声TRUSCT同位素骨扫描MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）PSA界值标准正常和异常的临界值4ng/ml0~4.0ng/ml（Hybritech）0~2.5ng/ml（Yang）0~5.0ng/ml（DPC,diagnosticproductscorp）·PSA具有前列腺组织的特异性；·诊断CaP的敏感性为75%，而特异性仅40%；·4~10ng/ml值域为前列腺良、恶性病患的重叠区。MR在前列腺癌中的应用前列腺MRI扫描技术平扫：常规T1WIT2WISTIR动态增强扫描弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）MR扫描前准备保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈检查禁忌证体内有心脏起搏器者体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤银夹结扎术危重病人幽闭恐惧症患者正常前列腺的MRI平扫表现中央带及移行带T1T2中等信号。外周带长T1长T2信号。横轴位是观察前列腺最佳的位置冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系前列腺癌的MR平扫表现T1WI像前列腺癌组织与正常的前列腺信号相近，难以显示肿瘤。T2WI像PC表现为周边带的高信号区内出现低信号病灶。MRI平扫检查的局限性分期的准确性与诊断者的经验有关56%-93%判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%）对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断诊断的假阳性率高活检后出血治疗后反应前列腺炎周边带高信号区内出现低信号病灶除了PC之外：正常人周边带内纤维组织分布不均时，纤维组织较多的部位慢性前列腺炎、增生前列腺活检后出血前列腺切除术后中央带的PC侵袭周边带放疗后MR新技术在前列腺癌中的应用动态增强扫描弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）MRI动态增强原理及诊断价值揭示活体前列腺的血流动力学动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺注射剂量0.2mmol/kg体重注射速度2.5ml/s注药前扫描一次注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min方法流入型信号强度增高后持续增高平台型信号强度增高后出现平台期流出型信号强度早期增高后出现下降期前列腺癌多见于流出型。时间-信号强度曲线类型前列腺癌——MR前列腺癌强化特点时间-信号强度曲线前列腺增生时间-信号强度曲线弥散加权成像原理及对前列腺癌的诊断价值DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量正常前列腺外周带的腺泡沿着尿道呈放射状分布，腺体和腺管结构丰富，水分子运动自由度较高，ADC值也相应较高。在肿瘤区域，细胞密度增大、高核浆和细胞外水减少比可能会对分子扩散造成影响，从而使ADC值下降,图像表现为高信号。DWIT2WIADC中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC治疗后的病灶监测有利于转移灶的检出1H-MRS诊断原理及价值前列腺波谱的代谢产物枸橼酸盐（citrate,Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit分泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。位于2.6-2.7ppm处。胆碱（choline,Cho）Cho与细胞膜的合成及降解有关，BPH和PCa时，细胞膜增生加快，Cho升高，BPH时Cho升高幅度小,PCa时Cho升高明显。位于3.25ppm处。肌酸（creatine，Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca时变化不大。位于3.05ppm处。目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢情况。ppm3.53.02.52.01.5Creppm3.53.02.52.01.5citChochocrecitppm3.53.02.52.01.5AtrophyorNecrosisBenignTissueCancer磁共振波谱分析magneticresonancespectroscopy无创地反映体内的代谢信息1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用判断肿瘤的特性肿瘤定位及范围肿瘤的恶性程度观察治疗后反应治疗反应的时间曲线治疗反应的机制提高诊断的特异性正常前列腺的1H-MRS表现前列腺癌的MRS诊断标准癌区表现为Cit峰降低，(Cho+Cre)峰显著升高，(Cho+Cre)／Cit的均值为(1.94土1.43)；非癌区表现为cit峰高，(Cho+Cre)峰低，(Cho+Cre)／Cit的均值为(0.93土0.28)Kurhanewicz标准Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌(Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周带，在外周带正常值上基础上升高2倍标准差，即＞0.75为可能为癌，大于正常比值3倍标准差，即＞0.86肯定为癌。前列腺癌的1H-MRS表现中央腺体Pca的1H-MRS表现放化疗后疗效监测前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高治疗半月后PSA值16ug/L2.5ug/L良性前列腺增生的1H-MRS表现外周带中央腺体MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高病例前列腺癌MR诊断的核心问题早期发现分期（MR最重要的临床应用）确定侵袭性前列腺癌的分期分级分期和分级决定治疗方案和病人的预后A期B期C期D期B期以下可首选根治性前列腺切除术C期以上只适合非手术治疗前列腺癌的分期JewettTNM大体病理MRI表现A1T1a触摸不到正常A2T1a、T1b触摸不到正常BB1T2a直径1.5cm前列腺内信号不均，多数为低信号，包膜完整B2T2b肿瘤直径=1.5cm同上CT3突破包膜，局部侵犯T3a侵犯前列腺旁组织或一侧精囊腺前列腺包膜不完整，周围浸润，精囊体积和信号不对称T3b双侧精囊腺侵犯，或肿瘤直径6cm双侧精囊信号异常，肿瘤直接侵入周围组织T4肿瘤侵犯邻近脏器，如膀胱、直肠、盆底肌膀胱底侵犯：膀胱底低信号消失；直肠侵犯：直肠壁信号中断；盆底肌：局限性或弥漫性T2高信号。D原发肿瘤+远处转移D1盆腔淋巴结淋巴结1.5cmD2盆腔淋巴结外转移骨转移等与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗与前列腺癌分期有关的表现突破包膜•肿瘤与包膜关系密切•包膜增厚、不规则、局限性突出•前列腺癌灶生长进入周围脂肪与前列腺癌分期有关的表现神经血管束侵犯•病灶突破包膜后发生•神经血管束的局限性不对称增粗•外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生•T1WI显示较好右侧NVB受侵正常NVB与前列腺癌分期有关的表现精囊侵犯•前列腺精囊角的消失•精囊腺局限性低信号、壁增厚•冠状和矢状位图像对显示精囊基底部的侵犯效果好正常精囊腺T2WIM/26Y精囊腺受侵处T2WI高信号消失与前列腺癌分期有关的表现膀胱侵犯•前列腺与膀胱壁连接紧密•局部膀胱壁破坏，肿块形成正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱与前列腺癌分期有关的表现直肠侵犯•直肠前与前列腺之间有软组织肿块影•发生机率较低•直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯与前列腺癌分期有关的表现淋巴结转移•多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布•一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可诊断淋巴结转移•轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好•DWI的应用与前列腺癌分期有关的表现骨转移•特异性高•T1WI上在正常高信号的骨髓内出现不规则边缘清晰的低信号•对应压脂T2WI上病变呈异常高信号T1WIT2WIA期MR平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示PcaB期前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整C期前列腺包膜不完整可见周围组织侵犯D期前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移中央腺体Pca的MRI平扫表现前列腺癌鉴别诊断前列腺炎(Prostatitis)良性前列腺增生(BenignProstaticHyperplasia;BPH)发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤前列腺炎50岁以下男性最常见慢性前列腺炎是泌尿外科门诊常见的疾病磁共振表现急性期前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期造成T2WI前列腺外周带信号减低与前列腺癌鉴别困难T2WI穿刺活检病理结果为BPH半年后复查血清PSA正常M/64Y体检发现血清PSA值略增高良性前列腺增生前列腺体积在40岁以后开始加速增长50岁以上男性约有50%患BPHT1WI前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称T2WI前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失T2WIT1WIT2WIT2WI前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺肉瘤•临床上特点明显•发病率低，多发生在中青年或儿童•PSA水平一般不高•瘤体增大明显•早期转移M/44Y排尿困难伴尿痛20余天梭形细胞肉瘤前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年前列腺癌的治疗方法观察根治性切除：B期以下非手术治疗：C期以上内分泌治疗放疗：体外及近距离冷冻激光其它前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性小结前列腺癌好发于外周带。PSA正常值0~4.0ng/ml＞10ng/ml应考虑前列腺癌可能。前列腺癌MR表现为等T1短T2信号，DWI多为高信号，增强曲线多为流出型。MRS(Cho+Cre)峰显著升高，Cit峰降低，(Cho+Cre)／Cit升高。结语MRI平扫★前列腺癌分期MRI高级功能早期前列腺癌的诊断和鉴别诊断治疗后的动态监测Thankyouforyourattention!