骨质疏松症治疗-新进展

骨质疏松症诊治新进展骨质疏松症诊治新进展概述危险因素&病因诊断治疗骨质疏松症一个全球问题NIH(NationalInstitutesofHealth)ConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA.2001;285:785-795.骨质疏松症（OP）:新定义•骨强度受损为特征的骨骼疾病，导致骨折危险性增加•骨强度主要包括两个方面：骨量（骨密度）和骨质量•骨质量包括微结构、骨转换率、损伤积累(例如,微骨折)、骨质强度和矿化情况骨质疏松症正常骨骨质疏松症TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨质疏松症:世界范围发病情况影响全球女性1-年龄50-70岁的女性中1/3-年龄80岁的女性中2/355%美国中老年人，女性80%49%日本中老年人约30%的年龄超过50岁的女性发生过一次或更多次椎体骨折21.InternationalOsteoporosisFoundationOsteoporosInt2008,7:2332.Dennison,2009约三分之一50岁以上的中国人有骨质疏松1,2。约1.5亿流行病学研究1.WUXP,etalJBoneMinerMetab.2008;26(6):586-94.2.HouYL,etal.OsteoporosInt.2008;19(1):71-8.绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病发病率的比较150万0500100015002000骨质疏松性骨折51。3万22。8万18。4万75万椎体25万其它部位25万前臂25万髋部心梗卒中乳腺癌年发生率*1000RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995HeartandStrokeFacts,1996,AmericanHeartAssociationCancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety75岁以上驼背髋骨骨折危险性高55岁以上绝经后期椎骨骨折的危险性高于其它类型的骨折健康的脊柱脊柱后凸（驼背）50岁更年期l出现血管舒缩症状骨质疏松症演变进程ReproducedwithpermissionfromMarketForce骨折后死亡危险增加CauleyJA,etal.OsteoporosInt.2000;11:556-61.AnySymptomaticAge-AdjustedRelativeRisk(95%CI)0.01.02.05.016.0Non-spineOtherForearmSpineHip10.06.78.6无症状有症状住院骨质疏松—静悄悄的流行病椎骨骨折妇女中仅50%患者进行诊治危险因素及病因危险因素&病因生活方式危险因素&病因多发性骨髓瘤内分泌疾病遗传因素胃十二指肠疾病风湿免疫疾病性腺减退其它药物骨质疏松症诊治新进展低钙摄入维D缺乏咖啡抽烟（主动或被动）喝酒（3次/每天）危险因素及病因生活方式因素高盐铝体力活动少消瘦制动摔倒骨质疏松症诊治新进展囊性纤维化马凡综合症卟啉症卵巢功能早衰垂体功能减退高催乳素血症糖尿病甲状腺毒症肾上腺功能不全危险因素及病因遗传因素性腺功能减退内分泌疾病库欣综合征甲状旁腺功能亢进雄激素不敏感症骨质疏松症诊治新进展脂肪泻炎症性肠病原发性胆汁性肝硬化风湿性关节炎红斑狼疮强制性脊柱炎危险因素及病因胃十二指肠疾病多发性骨髓瘤风湿免疫疾病吸收不良胰腺疾病骨质疏松症诊治新进展充血性心力衰竭癫痫肌肉萎缩肺气肿慢性代谢性酸中毒化疗药物抗凝药（肝素）糖皮质激素巴比妥盐锂盐危险因素及病因（三）其它药物所致髋关节骨折家族史继发性骨质疏松风湿性关节炎每天口服≥5mg泼尼松或同类药≥3个月低体重指数饮酒（每天大于3次）年龄性别吸烟既往有骨质疏松相关骨折WHO骨折风险评估模型中的危险因素诊断（1）BMD测量是目前诊断低骨量和骨质疏松症的金标准。骨质疏松症的诊断建立在BMD的测定上。在发生低创伤性骨折的高危人群中可以做出临床诊断。骨密度WHO通过DXA检测脊柱、髋关节和前臂BMD值，定义：分类正常低于同性别正常人群的峰值骨量的1SD内（T值在-1.0以上）低骨量（骨质缺乏）低于同性别正常人群的峰值骨量的1SD~2.5SD（T值在-1.0至-2.5）骨质疏松低于峰值骨量的2.5SD以上（T值低于-2.5）诊断（2）BMD值来自DXA检测腰椎和股骨颈可用DXA检测三分之一（33%）桡骨的BMD绝经后妇女、65岁以上妇女、70岁以上男性，应接受检测不适用于绝经前的妇女、50岁以下的男性、儿童WHOBMD诊断分类注意事项其它的骨密度测量方法有：pDXAQCT（重点了解骨的微结构）QUS123有低体重、发生过低创伤性骨折或有高危险性服药史等危险因素的绝经过渡期妇女BMD检测的适应征65岁以上的妇女以及70岁以上的男性，不考虑是否有危险因素年轻的绝经后妇女和50至69岁男性要结合危险因素考虑任何接受过骨质疏松治疗的但疗效不佳的病人有疾病（如风湿性关节炎）或服药史（如每天糖皮质激素治疗，泼尼松≥5mg，或同类药≥3个月）的成人，合并低骨量或骨缺失任何有药物治疗过骨质疏松的病人50岁以后发生过骨折没有接受过治疗但骨丢失需要治疗的病人没有持续服用雌激素的绝经后妇女Prevalence(%)ChinesecriteriaWHOcriteriaap=0.000-0.0036040200PALatLat(vBMD)FNTHR+UUD41.532.1aaaaaa53.934.949.935.534.216.330.718.951.445.2中国标准和WHO标准诊断骨质疏松患病率的比较（年龄50-90岁，n=1166）。PA,posteroanterior;Lat,lateral;FN,femoralneck;TH,totalhip;R+UUD,radius+ulnaultradistal;vBMD,volumetricbonemineraldensity;WHO,WorldHealthOrganization.中国骨质疏松诊断（一）P=0.000P=0.000PAFNTHR+UUD30Detectedrate(%)CCMDHAMDP=0.000400102050ComparisonoftwoBMDreferencedatabasesforosteoporosisdetectedrates.PAposteroanteriorspine(L2–L4),FNfemoralneck,THtotalhip,R+UUDradius+ulnaultradistal,CCMDcurrentChinesemendatabase,HAMDHologic’s“Asianmen”database中国骨质疏松诊断（二）骨重建的生化标志：骨吸收标记物-血清碳端肽（CTX）、尿NTX骨形成标记物：血清骨特异性碱性磷酸（BSAP）、血清骨钙素骨转化率的生化标志影像学证实的椎体骨折可预测新发椎体骨折。国际临床密度协会推荐的适用于绝经后女性和老年男性VFA的时机可在获得椎体骨折评价（VFA）其它评估方法治疗一般治疗治疗药物治疗一般治疗摄入足量钙摄入足量维D锻炼避免使用烟草早期诊断治疗酗酒治疗其它危险因素维D：每天摄入800至1000国际单位（IU）钙：每天至少1200mg适量摄入钙和维D药物治疗排除继发性骨质疏松症DXA测骨密度药物治疗适用人群：绝经后女性和50岁以上的男性有以下情况时应考虑药物治疗：低骨量（股骨颈或脊柱T值在-1.0和-2.5之间），并且通过US适用的WHO演算法计算得出的10年髋关节骨折发生可能性≥3%或10年由骨质疏松所致骨折发生率≥20%髋关节或脊柱骨折排除继发性病因所致骨质疏松患者，股骨颈或脊柱T值≤-2.5高危病人的临床评估步骤询问病史、判断危险因素排除继发性骨质疏松调整饮食及改善其它危险因素评估病人10年OP性骨折发生率是否及怎样治疗是否药物治疗非药物治疗避免或治疗与摔倒有关危险因素初评估不需要药物治疗的病人，复诊时需要重新评估药物治疗的病人2年后或复诊时要行骨生化标记物和骨密度检查1二膦酸盐2降钙素3雌激素/激素4雌激素拮抗剂5甲状旁腺激素6雷奈酸锶药物二膦酸盐使用人群效果1、绝经后患骨质疏松女性2、服用糖皮质激素的骨质疏松患者1、增加男性骨质疏松患者骨量2、降低有骨折病史病人3年内约50%脊柱和髋关节骨折发生概率、无骨折病史48%概率。阿仑膦酸钠绝经后患骨质疏松女性降低3年内发生脊柱骨折几率的50%。伊班膦酸1、绝经后患骨质疏松女性2、服用糖皮质激素的骨质疏松患者1、增加男性骨质疏松患者骨量2、降低3年内脊柱骨折发生率41-49%，非脊柱骨折几率的36%利赛膦酸1、绝经后患骨质疏松女性2、服用糖皮质激素不足12个月的骨质疏松症患者3、既往有低创伤性髋关节骨折降低3年内约70%脊柱骨折发生率（第一年最显著），41%髋关节骨折发生率，25%非脊柱骨折发生率唑来膦酸药物使用剂量SWOT阿仑唑奈（福善美）伊班膦酸利赛膦酸唑来膦酸二膦酸盐10mg片剂/天、70mg溶剂/周70mg片剂/周合并2,800IU或5,600IU维D32.5mg片剂/天150mg片剂/月和每3个月静脉注射3mg5mg片剂/天35mg片剂/周及6片500mg碳酸钙每月连续两日服用75mg片剂每年静脉输注2mg（至少15分钟）每两年静脉输注2mg（至少15分钟）二膦酸盐副作用胃肠疾病下颌骨坏死房颤吞咽困难食管炎胃溃疡静脉注射二膦酸盐癌症患者治疗绝经5年后女性骨质疏松症200IU/天副作用少药物（2）降钙素（鲑鱼降钙素）适用疗效副作用•骨质疏松症•缓解血管收缩症状•绝经相关外阴萎缩•保有子宫的女性•脊柱和髋关节发生骨折几率降低34%•其他部位降低23%•增加心肌梗死、中风、侵润性乳腺癌、肺栓塞、深静脉炎的发生几率药物（3）雌激素/激素治疗雌激素拮抗剂---雷洛昔芬药物（4）疗效副作用雷洛昔芬（伊维特）其它1、降低既往有脊柱骨折史的患者3年内脊柱再发骨折几率的30%2、无骨折史降低55%1、增加深静脉血栓发生率2、增加热潮红的发生率降低绝经后患骨质疏松症女性乳腺癌的发生率可用于糖皮质激素治疗的骨质疏松患者适用于有原发性或性腺功能减退所致骨质疏松的患者降低65%脊柱骨折发生率，53%非脊柱骨折发生率可出现小腿痛性痉挛和眩晕增加小鼠骨肉瘤发生率安全有效的治疗不该超过两年药物（5）甲状旁腺激素特立帕肽药物（5）概述抑制骨吸收也促进骨生成降低骨折发生率同口服二膦酸盐使用每次2g/袋，每日一次睡前服用，或饭后2小时后不适用人群严重肾功能不全的病人（肌酐清除率小于30ml/min）副作用常见为呕心和腹泻既往有深静脉血栓病史的病人警惕适用雷奈酸锶药物治疗效果20002001매출539908AlendronateZeledronicacidStrontiumranelateRisedronateHRTIbandronateRaloxifeneAntifractureefficacyofthemostfrequentlyusedtreatmentsforpostmenopausalosteoporosiswhengivenwithcalciumandvitaminD,asderivedfromrandomizedcontrolledtrials.EffectonvertebralfractureriskEffectonnon-vertebralfractureriskOsteoporosisEstablishedosteoporosisªOsteoporosisEstablishedosteoporosisª++++TeriparatideandPTH++NANA++++++++NA