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中心静脉导管纤维蛋白鞘的防治纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物。它起始于导管与静脉壁的接触点，并与静脉壁紧密相联，即使导管拔出也不易被移除。纤维蛋白鞘在置管24h后，在导管和静脉壁接触点开始形成，然后沿管壁延伸，达到管壁全长约需要5～7天的时间。什么是纤维蛋白鞘？[1]HoshalVL,AuseRG,HoskinsPA.Fibrinsleeveformationonindwellingsubclaviancentralvenouscatheters[J].ArchSurg,1971,102:353-358.[2]XiangDZ,VerbekenEK,VanLommelATL,etal.Compositionandformationofthesleeveenvelopingacentralvenouscatheter[J].JVascSurg,1998,28:260-261.纤维蛋白鞘可以导致血栓形成、管路功能障碍、继发感染、导管拔除及拔除后肺栓塞等一系列并发症，是危害导管功能，造成管路失功的最主要原因。据报道在首次置管发生管路功能障碍的患者中，由纤维蛋白鞘引起的在置管1周约占1.3%，平均跟踪调查98天后约占75%。纤维蛋白鞘有什么危害？[3]WongJK,SadlerDJ,McCarthyM,etal.Analysisofearlyfailureoftunneledhemodialysiscatheters[J].AmJRoentgenol,2002,179:357-363.[4]AlomariAI,FalkA.Thenaturalhistoryoftunneledhemodialysiscathetersremovedorexchanged:Asingleinstitutionexperience[J].JVascIntervRadiol,2007,目前国内外对纤维蛋白鞘的形成机制还没有定论，但普遍认为与导管相关血栓形成有关。血栓形成有3个必要因素：血管内皮损伤血流瘀滞机体高凝状态纤维蛋白鞘的形成基础纤维蛋白鞘的形成过程对于纤维蛋白鞘的形成过程，国内外尚无定论，存在两种观点第二种观点导管相关纤维蛋白鞘的形成是静脉壁对导管成分和相关血栓的一种生物反应，强调静脉壁对损伤及异物刺激的反应1423纤维蛋白鞘的形成过程[5]XiangDZ,VerbekenEK,VanLommelATL,etal.Compositionandformationofthesleeveenvelopingacentralvenouscatheter[J].JVascSurg,1998,28:260-261.临床线索：透析血流量低于200ml/min，透析静脉压升高，甚至出现单向机械活瓣现象，生理盐水可顺利推入导管，但是血不能顺利从导管抽出。透析过程中在排除管路扭曲等因素下静脉压升高报警超过两次。血管超声：鉴别纤维鞘或其他类型血栓上特异性较差。血管造影：多需要拔管，只能诊断晚期形成较完整的鞘。中心静脉导管常用封管液[6]崔琳琳叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1)：5-9.肝素尿激酶枸橼酸rt-PA抗生素封管其他封管液肝素封管参考文献：中国血液透析用血管通路专家共识第二版国际上文献报道对于肝素封管的浓度差别较大建议使用肝素浓度10mg/ml的普通肝素溶液或者1000u-1250u低分子肝素封管过高浓度的肝素容易导致出血、血小板减少和生物膜形成可能但少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至50mg/ml肝素原液肝素封管作用机制：主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合而增强其对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅳ、X、Ⅺ、Ⅻ的抑制作用，从而起到灭活凝血酶、凝血因子Xa、Ⅺa、Ⅻa的作用。优势：价格低廉、半衰期短、监测方便和鱼精蛋白可以中和。劣势：过敏性休克、肝素诱导血小板减少症、抗肝素抗体、骨质疏松、脂肪代谢紊乱等不良事件。[6]崔琳琳叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1)：5-9.尿激酶封管作用机制：作用于内源性纤维蛋白溶解系统，促进纤溶酶原转化为纤溶酶，降解纤维蛋白，同时抗血小板凝集，防止血栓形成。优势：价格低廉、半衰期短、对于新鲜的血栓溶栓效果好，常用于中心静脉导管栓塞治疗。劣势：尿激酶是一种溶栓剂，对于已经形成的纤维蛋白鞘作用不大。[6]崔琳琳叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1)：5-9.rt-PA封管作用机制：可激活纤溶酶原转化为纤溶酶的糖蛋白，其纤维蛋白亲和性高，在循环系统中只有与其纤维蛋白结合后才表现出活性，激活后可诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血块。优势：对整个凝血系统各组分的系统性作用轻微，因而不会出现出血倾向。劣势：封管的费用较高，国内仅用于脑梗、心梗急救溶栓。[6]崔琳琳叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1)：5-9.枸橼酸钠封管作用机制：枸橼酸根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，使血中钙离子减少，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。优势：枸橼酸钠进入体内即进入三羧酸循环而被代谢，不会产生全身抗凝作用，故不会导致出血并发症。劣势：若渗漏入血，可导致低钙血症，出现麻木、抽搐等症状，甚至有致心律失常的潜在风险。[6]崔琳琳叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1)：5-9.抗生素封管抗菌素封管液的应用：根据感染的病原学资料选择敏感抗菌素封管。抗菌必须加用抗凝剂封管，血液透析患者可以每次透析后使用抗菌素封管液，为了保持有效抗菌素浓度，建议不超过48小时。选择抗菌素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗菌素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度10-20mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合比例不恰当出现浑浊，但是，低浓度的庆大霉素（4mg/ml）以及万古霉素（10mg/ml）可以和高浓度肝素（5000u/ml）混合不出现混浊沉淀，用于封管效果好[47-49]。万古霉素（10-20mg/ml）和庆大霉素最好选用枸橼酸抗凝剂混合封管不推荐预防性抗生素封管[55]参考文献：中国血液透析用血管通路专家共识第二版其他封管液其他封管药物：如10%氯化钠、70%酒精、N-乙酰半胱氨酸，考虑到疗效和对导管性状的影响，目前使用尚缺乏循证医学证据[51-54]。参考文献：中国血液透析用血管通路专家共识第二版滔罗定/尿激酶长期导管封管液的安全性和有效性分析研究概要：患者:1随机分组，一组（n=93)患者每周三次使用滔罗定/肝素封管，另一组(n=84）在一周最后一次透析时使用滔罗定/尿激酶封管，一周中的前两次仍然使用滔罗定/肝素封管。在滔罗定/尿激酶组中由于各种原因（急性血栓形成和CRBSI）更换导管的总数显著降低（P＜0.028；），且rt-PA的使用频率也低（P＜0.006）。[7]FadwaAl-Ali.Safetyandefficacyoftaurolidine/urokinaseversustaurolidine/heparinasatunneledcatheterlocksolutioninhemodialysispatients:aprospective,randomized,controlledstudy[j]NephrolDialTransplant(2018)33:619–626推荐剂量：尿激酶进行封管，1次/周，尿激酶进行滴注，1次/月。①封管方法：尿激酶10万IU溶于10mL肝素溶液（即每毫升含尿激酶1万IU），据管腔容积封管，保留至下次常规透析。②滴注的方法：透析前将尿激酶20万IU溶于生理盐水200mL内，用注射器抽出腔内肝素后，在动静脉管腔内各滴注100mL，约1.5～2h滴完。[8]张国欣，谷建斌，聂丽敏，刘娜，薛兰芬，姚杏，段惠军.慢性肾功能衰竭长期血液透析导管纤维蛋白鞘形成的防治方案研究[J].检验医学与临床,2015,9(17):2488-2493.0.68%0.87%2.76%2.48%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%动脉端导管静脉端导管两组导管功能不良发生率的比较尿激酶组（n=40）对照组（n=40）慢性肾功能衰竭长期血液透析导管纤维蛋白鞘形成的防治方案研究两组患者不同干预时间血流量的比较组别1个月3个月6个月尿激酶组（n=40）280.2±12.4248.2±11.1211.3±9.2对照组（n=40）278.0±9.5199.5±10.5166.5±9.5尿激酶定期封管预防血液透析长期导管失功[9]任月运李红梅.定期尿激酶联合肝素封管对预防血液透析长期导管感染的观察[J]中国血液净化，2016,15（6）：341-343推荐剂量：每周第1次透析结束时给予尿激酶10万IU单位联合肝素钠12500IU(2ml)，加3ml生理盐水配制成5ml的封管液，按动静脉端导管容量进行封管(弹丸式注射)，然后快速关闭血管夹，拧紧肝素帽；其余透析后肝素盐水封管(5000IU/ml)。1601234567导管相关性菌血症尿激酶联合肝素封管组（n=30）肝素盐水封管组（n=30）3.30%20%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%导管感染率尿激酶联合肝素封管组（n=30）肝素盐水封管组（n=30）尿激酶预防纤维蛋白鞘形成小结常规肝素封管：建议使用肝素浓度10mg/ml的普通肝素溶液或者1000u-1250u低分子肝素封管。尿激酶保留封管：尿激酶10万IU单位联合肝素钠12500IU(2ml)，加3ml生理盐水配制成5ml的封管液。按动静脉端导管容量进行封管。尿激酶不保留封管：尿激酶10万IU+5ml生理盐水，按动静脉端导管容量进行封管，在导管内保持25～30min。尿激酶预防性封管联合预防性滴注：（适用于单纯尿激酶封管，流量仍低于200ml/min的患者）①尿激酶封管，1次/周，尿激酶滴注，1次/月。②滴注的方法：透析前将尿激酶20万IU溶于生理盐水200mL内，用注射器抽出腔内肝素后，在动静脉管腔内各滴注100mL，约1.5～2h滴完。导管血栓尿激酶溶栓失败导管造影拍片纤维蛋白鞘剥离器剥离导管移位调整导管位置导管位置异常腔内血栓血栓摘除术引导钢丝更换导管连续6h导管内滴注尿激酶[10]中国血液透析用血管通路专家共识（第一版）导管失功能建议处理流程导管内溶栓NFK-DOQI指南推荐导管内溶栓经导管溶栓治疗是最经济，最简便的方法，由于链激酶有发热及抗原特性特征，且其它二三代纤溶类（tPA，重组人尿激酶原等）药物价格昂贵，所以临床上最常用的是尿激酶。尿激酶溶栓方法尿激酶封管法：导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓。尿激酶滴注法：反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。尿激酶泵入法：适用于采用尿激酶定期滴注法无效，透析过程中仍出现血流量小于200ml/min，静脉压升高者。尿激酶封管法导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓。采用至少5000IU/ml的尿激酶,推荐50000IU/ml。尿激酶溶栓时在导管内保持25～30min。也可以保留10min后每隔3～5min推注尿激酶溶液0.3ml。低浓度、小剂量的尿激酶封管的缺陷:(1)由于药物浓度低，导管一次性再通率较低;(2)药物聚集在导管内部，导管周围的血栓或少量的纤维蛋白鞘得不到溶解;(3)易复发，需要反复溶栓;(4)部分患者会因溶栓失败而被迫拔管[11]中国血液透析用血管通路专家共识（第一版）尿激酶滴注法尿激酶滴注法对于所有纤维蛋白鞘形成患者适用在每次透析上机前给予尿激酶滴注，连续滴注2周后改为每1周滴注1次，2周后再改为每2周滴注1次。透析器前使用安尓碘消毒导管的动静脉接头，抽出导管内肝素及残余血