危重病人

汉仪细中圆简体危重病人的观察与护理2018.11.29高敏01020304常见的危重症分类危重病人的识别病情观察及处理技巧危重患者护理管理4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭。5、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）3、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化2、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症PaO2≤60mmHg正常或降低）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg）1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡。一、常见危重症分类6各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少，组织灌溉不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。一、常见危重症分类70%20%10%内科：1、心脏骤停、心肌梗赛，心功能不全2、肺功能不全3、肝肾功能不全伴凝血障碍4、脑卒中5、严重高血压、糖尿病外科：1、严重创伤所致失血性休克或多发伤2、严重颅脑外伤昏迷3、严重烧伤4、严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克5、重大手术后识别的重要性：❶正确的识别与判断是临床护理首要工作❷护士应在病人病情变换的第一时间识别判断轻、中、危重程度，对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知，提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。二、危重病人的识别危重病人的识别：快速识别、症状识别、体征识别、检验识别。快速识别：通过生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。1、体温（T）正常值为36-37℃：体温超过37℃称为发热，多见于感染。低于35℃称为低体温，可见于全身衰竭。2、脉搏（P）正常60-100次∕分、有力：同时听诊心音，心率整齐。清晰有力，未闻及杂音。心率＞100次∕分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短促：单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克，心功能不全。4、血压（BP）正常收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞70mmHg一旦低于此数值，即应考虑休克的可能性，而舒张压如果超过90mmHg，即称之为高血压。5、神志（C）正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高，不要贸然使用安定。二、危重病人的识别3、呼吸（R）正常16-20次/分、节律规则：同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。6、瞳孔（A）正常直径2-5毫米，双侧等大等圆，对光反射灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡中毒，而一大一小为脑疝形成，双侧散大见颅内压增高及濒死状态。7、尿量（U）少尿：24h尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝肾功能衰竭等。无尿：24h尿量少于100ml或24h无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭。多尿：24h尿量超过250ml，常见于尿崩症糖尿病等。8、皮肤黏膜（S）紫绀：表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血。皮肤弹性差：严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克，皮肤黏膜广发出血说明凝血机能障碍，并提示发生了DIC（弥散性血管内凝血）。加强夜间病情观察睡眠状态,受环境、生物节律和生理、病理变化的影响,病情的表达方式与日间不同.存在潜在的病情骤然变化.特別是午夜至凌晨这段时间,迷走神经兴奋,心率减慢、血流缓慢,血液粘稿度增加,心肌收缩力減弱.支气管平滑肌收缩,病人易发生心力衰竭、心律失常、哮端和脑卒中,夜问人体肾上腺皮质激素分泌减少,机体的各种反应能力、应激能力下降,极易发生病情变化。重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。特殊病人：心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤)不稳定病人：症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰者、检査结果高度异常危急值。看体位：发热:爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克：被动体位，四肢僵硬及松软，直挺，头颈过度偏向一侧。看呼吸：频率、节律、深度、声音看循环：外周灌注量下降(大理石花班)、失血、少尿、神志改变听声音①自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等,警惕完全阻塞无声音。②异常声音：与疾病表现不符的声音,如尖叫声、呐喊声等,以及痰鸣音等。③病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音,如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣音等。加强夜间病情观察夜间病情观察技巧三、病情观察及处理技巧最基本的五项急救首要措施：⒈体位一仰卧、侧卧或端坐位⒉开放气道一保持呼吸道通畅⒊有效吸氧一鼻导管或面罩⒋建立静脉通路一应通畅可靠⒌纠正水电酸碱失衡一酌情静脉输液(多选平衡盐液和糖水)危重病人的处理技巧A、呼吸困难￣端座位￣立即开放气道—给予有效吸氧B、大出血—快速补液扩容—建立静脉通道—立即彻底止血C、心悸—舒适卧位—有效吸氧—建立静脉通道D、昏迷—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路E、濒死状态—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物三、病情观察及处理技巧危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。危重患者护理常规1、将病人安置在抢救室或监护室,佩戴手腕识别带,穿病员服,保持室内空气新鲜、安静、整洁,温湿度适宜。2、根据病情酌情给予合适的卧位,使病人舒适,便于休息,对于昏迷神志不清,烦躁不安的病人,应采用保护性措施,给予床栏、约束带、压疮防治垫等。3、严密观察神志、瞳孔、生命体征等变化,及时发现问题,报告医师,给予及时处置。4、保持静脉通道畅通,遵医嘱执行各项治疗、给药。5、加强基础护理工作,病人做到“三短六洁”,使病人清洁舒适。6、视病情给予饮食指导。7、保持大小便通畅。8、保持各导管通畅,妥善固定、有标识、防脱落、扭曲、堵塞,同时注意无菌操作,防止逆行感染。9、心理护理:加强巡视,关心病人,多与病人沟通交流,消除病人恐惧、焦虑等不良情绪,树立战胜疾病的信心。四、危重病人的护理管理不安全问题压疮大多数患者均伴有不同程度的意识障碍，肢体瘫痪，大小便失禁，长期卧床等，故压疮是该类患者最主要的并发症。坠床因患者烦躁，翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位等致患者坠床。烫伤老年患者、昏迷或瘫痪患者，在输液过程中，家属或陪护私自给患者使用热水瓶（袋）致患者烫伤。履行告知义务不到位因护理人员的缺编，护理工作量大和新业务、新技术的开展不够而致。记录错误医疗记录与护理记录不一致，有时甚至相矛盾，这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录：医疗记录大便正常，而护理记录患者3天未解大便；又如患者的意识记录：医疗记录患者呈嗜睡状态，护理记录患者意识清楚等。管理措施⑴基础设施管理：在病区楼梯、过道、洗涤间、厕所均放置“小心地滑”的标牌；将病区内无床栏的病床换成了带有床栏的病床。⑵加强护理安全教育，提高护士的风险意识：随着《医疗事故处理条例》的实施以及患者自我保护意识、法律意识的不断增强和护士法律知识的缺乏，医疗纠纷层出不穷，为了增强护士的法律知识，提高自我保护意识，科室可以不定期组织学习护理相关的法律法规知识，并加强“三基”培训。⑶加强护理文件书写质量：不定期组织学习护理文件书写规范，责班组长每天检查危重患者护理记录书写质量，对存在的问题及时指出并修改。⑷认真履行告知义务：凡是对患者施行的侵入性操作操作前必须向患者或家属讲清楚并征得同意后，方可施行，必要时履行签字手续，例如约束带的使用等等。⑸加强基础护理质量,尤其是危重患者的护理质量，我科护士长就有每天参加或检查危重患者护理质量，并有专门的危重病人管理⑹认真做好新患者的入院介绍和安全知识宣教：①患者的管理：患者入院或转科时，护士认真做好入院评估，尤其是皮肤的评估，对存在或潜在的不安全问题认真做好护理记录，积极采取有效的护理措施，做到防范于未然，有问题及时向相关部门申报。②陪护管理：对60岁以上的住院患者，嘱其留伴或者请陪护看护。③凡是烦躁患者，除常规使用床栏外，还要对其双上肢进行保护性约束（需征得家属同意）。④凡危重患者外出检查或转科时，必须有医护人员护送，防止发生意外。四、危重病人的护理管理感谢观看