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十八项核心制度保定市**区人民医院—医务科2019.3十四项核心制度（目录）一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级管理制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、病历书写管理制度十一、值班与交接班制度十二、分级护理制度十三、临床用血管理与审核制度十四、医疗技术分类管理制度一、首诊负责制度1、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、（1）诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重症需抢救的病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时及时向上级医师汇报和联系相关科室会诊。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；（2）被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。（紧急会诊时间）（3）首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。（4）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。一、首诊负责制度3、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。4、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。一、首诊负责制度5、首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师对病情记录、途中注意事项、护送等作好交代和妥善安排。6、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。7、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级医师查房制度一、管理要求1、对新入院患者，危重、疑难及重大手术患者，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。2、对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。3、上级医师查房前住院医师要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师或主任医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。二、三级医师查房制度二、查房要求1、经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房时重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患者病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。二、三级医师查房制度2、主治医师查房：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。二、三级医师查房制度3、副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、院内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行；对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并在《主任查房本》上逐级加盖印章，以明确责任。二、三级医师查房制度4、科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。三、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、讨论应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。5、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。6、参加人员：本科主任、副主任、主治、住院医师，护士长及责任护士。必要时请其他科室专家参加，特殊情况也可邀请职能科室、院领导参加。四、会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到，在10分钟内到达现场。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科（处）同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由医务科（处）协调主持，申请会诊科室要准备好病历资料提供给参加会诊专家。（时间）6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科（处）同意，并与有关单位专家联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。四、会诊制度8、门诊间会诊：（1）凡已看3次专科门诊或2～3次多科门诊后仍不能确诊者，由首诊科室副高职称以上人员提出门诊疑难病例会诊申请，并填写会诊申请单。（2）患者本人或家属提出的会诊要求，由首诊科室负责甄别，如确属必要，也应积极向门诊部申请会诊。（3）外单位护送或介绍来的疑难门诊病例，可由门诊部根据情况指定牵头科室，并及时组织会诊。（4）申请会诊必须填写会诊单交门诊部。门诊部收到申请后，应及时通知相关科室在约定时间内安排副高职称以上专家参与会诊。（5）根据首诊负责制规定，首诊科室负责介绍病情并做好会诊记录。（6）每次会诊原则上要求做出结论，提出诊疗方案或建议。（7）会诊结束后，门诊部组织者应指派相关会诊专家给病人或其家属反馈会诊结论，并对重要问题予以告知。四、会诊制度9、护理会诊：本专业不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24～48小时，急诊会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。10、会诊人员资质要求：普通会诊为主治医师以上职称人员；危重症会诊为科主任或副主任医师以上称职人员。五、危重患者抢救制度1、医院各级医疗及其辅助部门要建立健全抢救组织和抢救预案，做到思想、组织、技术、人员、药品、器械、后勤保障等有效落实。2、医疗及其辅助部门人员必须熟悉本部门及全院的抢救预案及各种抢救措施，抢救预案须不断完善、经常演练。3、参加抢救的医护人员必须做到分工周密、严肃认真、分秒必争，按抢救预案、抢救程序有条不紊地工作。4、抢救应由患者所在科室的科主任或在场的最高职务、技术职称的医师担任组织工作，参加抢救的人员应服从指挥，准确地完成各项工作。5、重大抢救，立即报请医务科（或总值班、门诊部、护理部）、主管院领导要亲临现场协调或指挥工作。必要时由医院组织抢救小组进行抢救。6、在收到抢救的呼叫讯号后，参加抢救人员立即奔赴抢救现场参加抢救工作。7、抢救过程中应严格执行查对制度等医疗制度和医疗技术操作规范。五、危重患者抢救制度8、一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记管理。9、有危重患者科室的值班医务人员须坚守岗位，做好床边交接班。10、经抢救后患者病情允许移动时，应迅速将其送往监护室、抢救室、ICU等有利于进一步抢救工作的地点。如需继续抢救或进行手术者，急诊患者应预先通知相关科室或手术室做好准备。急需手术者，手术科室医师下达手术通知单后，可直接推患者入手术室。宜留监护室继续抢救治疗的急诊患者，待生命体征稳定后再送入病区。11、在危重患者抢救过程中，各部门必须全力支持配合，对影响抢救工作或造成不良后果者严厉惩处。12、危重患者的主管医师要及时填写《危重（病重）通知单》，上报医务处，并通知患者家属。通知单内容以及与患者家属沟通情况在病历中要有记录。13、及时完成各项危重患者抢救记录。抢救记录宜详细、准确，须在抢救工作结束后6小时内完成，抢救工作告一段落时，应作小结。六、手术分级管理制度为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强手术管理，明确各级医师进行手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《河北省医院管理评价实施细则》，参照有关文献资料，制定本制度。一、手术分级主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为：(一)四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。(二)三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。(三)二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。(四)一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔镜)手术根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中。六、手术分级管理制度二、手术医师分级根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（副主任医师）1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2、高年资副主任