绒毛膜癌

绒毛膜癌[概述与病因病理]绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤，多在葡萄胎、流产及正常产后发生。绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管。[临床表现]1.无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。(3)卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后。(4)腹痛：一般无腹痛，当子宫穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白带。(5)假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。2.转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。(1)肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。当肺转移灶较小时也可无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊断。(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。(3)肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。[临床分期与预后]滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2000年)Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000）评分0124年龄〈40≥40－－前次妊娠葡萄胎流产足月产－距前次妊娠时间+＜4月4~67~12≥13治疗前血HCG103103-104104-105105(mIU/ml)最大肿瘤直径(cm)－3~4cm≥5cm－转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目－1~45~88先前失败化疗－－单药两种或两种以上联合化疗[影像学表现]1.血管造影：（l）大量异形血管，子宫肌壁内有不规则充盈缺损和血湖。（2）动、静脉扩张，并形成动、静脉瘘，静脉早现。（3）肿瘤染色。2.超声表现：（1）子宫增大，形状不规则，向外有单个或多个结节状突起。（2）肿瘤透声较肌瘤好，宫体内部出现不规则光点、光斑、光团和条索状回声。（3）单侧或双侧卵巢有黄素囊肿形成。（4）癌肿出血坏死时，呈蜂窝状、不规则液性暗区。（5）肿瘤穿破子宫则在宫旁出现肿块，无包膜，向周围浸润。绒毛膜癌B超示MASS:肿块，UT：子宫，BL：膀胱。子宫右侧不规则中低回声，膀胱内转移灶。3.X线胸片：诊断肺转移有价值。4.CT和磁共振检查：磁共振主要诊断脑和盆腔病灶。5.组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌。鉴别诊断葡萄胎侵蚀性绒毛膜癌胎盘部位滋胎盘部位胎盘葡萄胎养细胞肿瘤反应残留先行妊娠无葡萄胎各种妊娠各种妊娠各种妊娠流产足月产潜伏期无多在6个月内常超过12个月多在1年内无无绒毛有有无无无有，退化滋养细轻→重轻→重重，成团中间型滋散在，不增生无胞增生养细胞浸润深度蜕膜层肌层肌层肌层浅肌层蜕膜层组织坏死无有有无无无转移无有有少无无肝、脑无少较易少无无转移HCG++++或——+或—治疗以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前，必须作出正确的FIGO分期和对造血功能，肝肾功能及全身情况的估计，以达到分层和个体化疗。1.化疗：一线化疗药有甲氨蝶呤（MTX),放线菌D，5-FU,CTX,VCR等。I期通常选用单药治疗，II-III期选用联合化疗，IV期或耐药者用强烈联合化疗。（1）单一药物化疗药物剂量，给药途径，疗程疗程间隔MTX0.4mg/(kg.d)肌肉注射，连续5日2周Act-D(或KSM)8-10ug/(kg.d)静脉滴注，连续8-10日2周5-FU28-30mg/(kg.d)静脉滴注，连续8-10日2周VP-16200mg/(m2.d)口服，连续5日2周MTX+1mg/(kg.d)肌肉注射，第1，3，5，7日2周CF0.1mg/(kg.d)肌肉注射，第2，4，6，8日（24小时后用)(2)联合化疗方案剂量，给药途径，疗程日数疗程间隔5-FU+KSM5-FU26-28mg/(kg.d),静脉滴注8日3周KSM6ug/(kg.d),静脉滴注8日ACMAct-D400ug静脉滴注第1,4,7,10,13日4周CTX400mg静脉滴注第2,5,8,11,14日MTX20mg静脉滴注第3,6,9,12,15日EMA-CO方案第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注Act-D0.5mg静脉注射MTX100mg/m2静脉注射MTX200mg/m2静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2静脉滴注Act-D0.5mg静脉注射四亚叶酸钙（CF）15mg,肌肉注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）第3日四亚叶酸钙15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次第4日至7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2,静脉注射MTX600mg/m2,静脉滴注(3)疗效评判在每一疗程结束后，每周测定一次血B-HCG，结合妇检，B超，胸片，CT等。每疗程化疗结束至18日内，血B-HCG下降至少一个对数成为有效。（4）毒副反应防治主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝功能损害，肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先作血，尿常规，肝，肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意防治。（5）停药指征一般认为化疗应持续到症状体征消失，原发和转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固2－3个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。2.手术（1）子宫切除：对于大病灶，耐药病灶或病灶穿孔出血应在化疗的基础上给予手术。一般为全子宫切除，生育年龄妇女可保留一侧或双侧卵巢。有生育要求且HCG水平不高可考虑病灶剜除术。无生育要求且无转移的初次治疗时也可首选子宫切除术，并在术中开始给予化疗。（2）肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶。3.放射治疗：目前应用较少，主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。4.耐药复发病例的治疗：可选择的二线化疗药物有异环磷酰胺，顺铂，卡铂，博来霉素等。化疗方案主要有PVB（顺铂，长春新碱，博来霉素），BEP（博来霉素，依托泊苷，顺铂）VIP（依托泊苷，异环磷酰胺，顺铂或卡铂）等。手术和放疗是有效的辅助治疗手段。随访治疗结束后应严密随访，第一年应每月随访1次，一年后每6个月一次直至3年，以后每年1次共5年。随访内容血HCG、妇科b超、胸片。随访期间应严格避孕。应于化疗停止≥12个月可妊娠。典型病例分析患者李维，女，18岁，因绒毛膜癌要求第二次化疗入院。于2013年10月15日因停经、腹痛，腹腔内内出血入住我科，急诊剖腹探查，行子宫病损切除术，术后病检回报（子宫右前壁组织）镜下平滑肌组织见可见到滋养叶细胞，复查血HCG下降不明显，复查妇产彩超、完善颅脑及胸部CT后诊断为绒毛膜癌（Ⅲ：6），于10月23日开始予甲氨喋呤+亚叶酸钙化疗（8日疗法），化疗期间及化疗结束后无明显副反应，疗程结束复查血HCG3019.00IU/L。因要求第二疗程化疗入院。诊断为：绒毛膜癌（Ⅲ：6）。入院辅助检查：1.HCG（IU/L）10月15日（入院时）10月18日（手术后）10月30日（第一次化疗结束后）11月13日（第二次化疗前）346132113019385.22.妇科B超10月15日妇科B超：1、右附件区囊实性块影(考虑宫外孕可能)；2、腹盆腔不规则积液。10月22日妇科B超：子宫轮廓欠规则，肌层回声不均，宫底前壁略外突囊实性结构（血供丰富）。2.X部线片及CT10月19日颅脑及胸部CT示：双肺多发散在多发结节状病灶，考虑转移性肺Ca；颅脑CT平扫未见异常。11月13日X线胸片回示：1、双肺散在小结节病灶，较前片部分病灶稍缩小；2、心膈未见异常。