颈部局部解剖

第二节颈部局部解剖第十一章面颈颅部局部解剖一、概述1、位于脊柱前，重要脏器、血管、神经纵行排列。2、形态差异3、解剖层次结构复杂：肌肉、筋膜、气管、血管4、能灵活运动5、各器官之间充满蜂窝组织，位置可随体位变动境界上：下颌骨下缘、乳突尖、上项线及枕外隆突的连线与头部分界；下：胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第7颈椎棘突的连线与胸部、上肢和背部分界。二颈部的境界和分区颈部斜方肌颈部（狭义）项部颈部（狭义）胸锁乳突肌颈前三角胸锁乳突肌区颈后三角分区锁骨上三角将二侧颈前三角合称颈前区，以舌骨为界，分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区包括颏下三角和左、右下颌下三角；舌骨下区包括左、右颈动脉三角和左、右肌三角。胸锁乳突肌区及颈后三角合称颈侧区锁骨上三角1．颈前区(1)下颌下三角：又称二腹肌三角。介于二腹肌前、后腹与下颌骨下缘之间。(2)颈动脉三角：介于胸锁乳突肌、二腹肌后腹及肩胛舌骨肌上腹之间。(3)肌三角：又称肩胛舌骨肌气管三角，介于胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌上腹及颈前正中线之间。(4)颏下三角：由两侧颈前三角之一部分组成，介于两侧二腹肌前腹与舌骨之间。2．颈侧区胸锁乳突肌区介于胸锁乳突肌前后缘之间，即该肌所在的部位。颈后三角(1)枕三角：又称肩胛舌骨肌斜方肌三角，位于肩胛舌骨肌下腹之上。(2)锁骨上三角：又称肩胛舌骨肌锁骨三角，位于肩胛舌骨肌下腹之下，又称锁骨上窝。1．舌骨第3颈椎平面寻找或结扎舌动脉颈外动脉结扎的常用部位2．甲状软骨颈总动脉分叉处标志三颈部的体表标志3．环状软骨约相当于第6颈椎平面。环甲膜-抢救窒息的紧急措施之一4．气管颈段在环状软骨下缘至胸骨颈静脉切迹之间触及，其正常位置居正中。环甲膜5胸锁乳突肌※是颈部重要肌性标志前缘和后缘是手术切口标志后缘中点是神经点浅面和深面6．锁骨上窝位于锁骨上方。在此窝的锁骨上缘处，可扪及锁骨下动脉的搏动。7．胸骨上窝为位于胸骨颈静脉切迹上方的凹陷，在此部可触及气管颈段。1．颈总动脉及颈外动脉投影于下颌角与乳突尖连线的中点至右侧胸锁关节的连线，或左侧胸锁乳突肌两脚间的连线2．锁骨下动脉相当于自胸锁关节至锁骨中点处凸向上方的弧形线，该线的最高点距锁骨上缘处约1cm。(三)颈部主要血管、神经干和胸膜顶的体表投影3．颈外静脉为自下颌角至锁骨中点的连线。4．副神经为自下颌角与乳突尖连线的中点、经胸锁乳突肌后缘中点稍上方至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。5．胸膜顶相当于自胸锁关节至锁骨内、中1/3交点处凸向上的弧形线。1．颈筋膜临床上，筋膜是手术分层的标志筋膜之间存在着潜在的筋膜间隙，可为炎症蔓延的途径颈筋膜由浅入深可分为五层(四)颈筋膜、筋膜间隙及其连通颈浅筋膜：为全身浅筋膜的一部分颈阔肌在此层内，颈阔肌在手术中是分层的标志深面：颈丛皮神经、颈外静脉和颈浅淋巴结切口对位缝合颈深筋膜浅层上方：下颌骨下缘、颧弓、乳突基底、上项线及枕外隆突；下方：胸骨柄前缘、锁骨、肩峰及第7颈椎棘突。形成封套，又称封套层包裹二肌、二腺，形成肌鞘和腺鞘。二肌：斜方肌、胸锁乳突肌二腺：下颌下腺、腮腺颈深筋膜浅层舌骨颈白线颈深筋膜中层梯形，上：舌骨下：锁骨和胸骨柄颈深筋膜浅，中两层在中线结合形成2~3mm颈白线，在胸骨柄上方约3mm处，二层又复分开，形成胸骨上间隙，颈白线血管较少，可经此分离舌骨下肌群。颈脏器筋膜分为脏、壁二层，脏层包绕颈部脏器表面，壁层包于全部脏器的外围，并向外包被颈内静脉、颈内动脉或颈总动脉及迷走神经，形成颈鞘(颈动脉鞘、颈血管鞘)，上附于颅底，下止于胸锁关节深面。椎前筋膜：又名颈深筋膜深层，上达颅底，下续胸内筋膜该筋膜将其浅面的颈深淋巴结、颈鞘内的大血管、神经与其深面的膈神经、颈交感神经干及颈丛隔开(1)下颌下间隙主要位于下颌下三角内，由颈深筋膜浅层在颌下腺处分为深浅两层形成，浅、深二层向上分别附着于下颌骨下缘和下颌舌骨肌线。内容物：含有颌下腺、颌下淋巴结、面前静脉及颌外动脉。颌下间隙与舌下、颏下、翼颌及咽旁等间隙相交通牙源性感染2．颈部筋膜间隙及其通连位于颏下三角，上界下颌骨正中联合，下界舌骨，两侧以二腹肌前腹为界。下颌舌骨肌形成此间隙的底，借此与舌下间隙分隔.腺源性间隙感染较多见。(2)颏下间隙1）咽旁间隙位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间上达颅底下至舌骨平面前界翼下颌韧带后界椎前筋膜外侧份由茎突及茎突诸肌分为咽旁前间隙及咽旁后间隙通连：咽旁间隙与翼颌、颞下、舌下、颌下、腮腺及咽后等间隙相通感染：牙源性多见，亦可由扁桃体炎或相邻间隙感染扩散而来。(3)内脏周围间隙：2)内脏旁间隙：为咽旁间隙向下的延续，该间隙前连气管前间隙，后通食管后间隙。3)气管前间隙：为颈脏器筋膜脏、壁两层在气管前方围成的潜在间隙。内容：含淋巴结及血管等。交通：前纵隔4)咽后间隙：位于咽后壁与椎前筋膜之间，该间隙上起颅底；下通食管后间隙；外侧以颈鞘为界。交通：咽后间隙感染因易于扩散至纵隔而特别危险，故又称“危险地带”。5)食管后间隙：为咽后间隙向下的延续。位于椎前筋膜与椎骨骨膜之间。(4)椎前间隙：下颌下三角(下颌下区)(一)境界上界:下颌骨下缘前下界:二腹肌前腹后下界：二腹肌后腹底由下颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽上缩肌等构成。二、下颌下三角1．皮肤2．※颈浅筋膜包被颈阔肌，在颈阔肌深面与颈深筋膜浅层表面，有面神经下颌缘支及颈支通行。下颌下区的手术切口常采用低于下颌角及下颌下缘1.5~2.0cm处进行，(二)层次由浅入深为：3．颈深筋膜浅层在下颌下区下方附于舌骨，向上分为浅、深两层，形成下颌下腺鞘浅层附着于下颌骨下缘，深层附着于下颌舌骨线内容物：下颌下腺颌下淋巴结颌外动脉面前静脉舌神经颌下腺导管舌下神经均位于颌下腺的深面，经下颌舌骨肌深面进入舌下区，依次由上向下排列(三)内容及毗邻舌神经与颌下腺导管的鉴别※联系——舌神经通过颌下神经节与颌下腺相连，颌下腺导管直接发自颌下腺位置关系——在舌骨舌肌表面舌神经位于导管上方；下颌舌骨肌后缘拉开，舌神经自外上钩绕导管，经其下方转至内侧及上方形态——舌神经较颌下腺导管粗而略扁，且坚韧下颌下腺摘除术注意要点：※1．切口设计在下颌骨下缘下1．5～2cm处，平行下颌下缘，长5～8cm,深度达颈深筋膜浅面，向上翻瓣，注意保护面神经下颌缘支。2．于下颌角的前下方分别结扎颌外动脉和面前静脉。3．结扎下颌下腺导管时，注意舌神经及下颌下腺导管的鉴别（三点）。4．切除下颌下腺导管时，尽量靠近导管的开口处。5.切除下颌下腺时，保留下颌下神经节的节后分泌纤维。6.保护舌下神经。上：环状软骨下：颈静脉切迹上部位置较表浅（距皮肤1～2cm），下部位置较深。6-8个气管环。气管软骨呈“U”形，缺口朝后方。头部后仰时，气管可上升约1.5cm三、气管颈段层次(由浅入深)：皮肤颈浅筋膜颈深筋膜浅层颈深筋膜中层(一)气管颈段前方层次及毗邻毗邻：颈白线颈总动脉食管喉返神经气管前间隙在2-4气管环表面，甲状腺峡部气管颈段周围有蜂窝组织，具有一定的移动性气管颈段的正常位置在近环状软骨处最浅，距皮肤仅1~2cm；近胸骨颈静脉切迹处则可深达3~4cm深、浅、长、短与头的俯仰有密切关系：即头俯时，气管颈段位置深而较短；头仰时，其位置浅而较长。故气管切开术多采用仰卧位，使头后仰，以利于显露气管气管切开术时，头部应处于正中位(二)气管颈段位置的移动性临床行气管切开术要点采取头正中后仰位，使颏下点、喉结和颈静脉切迹三点保持在一条直线上。在第3～5气管软骨环范围内切开勿切开第一气管软骨环，以免术后发生喉狭窄。不应低于第5气管软骨环，以免伤及头臂干或其他大血管。不宜过深，以免伤及气管后壁及食管境界前上：二腹肌后腹前下：肩胛舌骨肌上腹后：胸锁乳突肌四、颈动脉三角(二)层次由浅入深为：1．皮肤。2．颈浅筋膜1）颈阔肌2）深面：颈皮神经、耳大神经、颈外静脉3．颈深筋膜浅层1．颈总动脉分叉部位：甲状软骨上缘（1）颈内、外动脉的鉴别※颈内动脉初在后外侧，继而转到后内侧颈内动脉颈部无分支，颈外动脉有分支暂时阻断试验(三)内容及毗邻(2)颈外动脉的毗邻：在颈动脉三角内，颈外动脉的浅面自上而下有舌下神经、面总静脉和舌静脉越过；内侧：咽侧壁及喉上神经的内、外侧支；后：舌下神经降支及迷走神经外侧:颈内静脉3．颈内静脉位于颈内动脉和颈总动脉的外侧。4．面总静脉越过舌下神经及颈外、内动脉的浅面，约平舌骨高度，注入颈内静脉。5．舌下神经经二腹肌后腹深面进入颈动脉三角，呈弓形跨过颈内、外动脉的表面，于舌骨大角上方，进入下颌下三角。舌下神经发出降支，在颈鞘浅面下行，且与第2、3颈神经分支组成舌下神经袢，由袢发出分支，布于舌骨下肌群。6．喉上神经发自迷走神经，向前下分为内、外侧二支，斜行于颈内、外动脉的深面，分别布于喉和环甲肌。7．二腹肌后腹※在二腹肌后腹深面至该肌下缘，有一排重要血管、神经行经颈动脉三角，自后向前依次排列为：副神经、颈内静脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉及面动脉。四胸锁乳突肌区层次皮肤颈浅筋膜颈丛皮神经颈外静脉及颈浅淋巴结胸锁乳突肌及其鞘胸锁乳突肌鞘深面的结构及毗邻颈深淋巴结及颈鞘※颈深淋巴结主链头颈部癌瘤最常转移处颈深上淋巴结口腔颌面部癌瘤最常转移处角淋巴结舌根癌颈内静脉颈总动脉迷走神经副神经胸导管颈段膈神经颈段锁骨下动脉第一段胸膜顶前斜角肌（颈根部钥匙）颈交感干六颈后三角层次皮肤颈浅筋膜颈深筋膜浅层颈深筋膜中层副神经、脊副淋巴结、颈横动脉及锁骨上淋巴结椎前筋膜臂丛及锁骨下动、静脉怒放的生命曾经多少次跌倒在路上曾经多少次折断过翅膀如今我已不再感到彷徨我想超越这平凡的生活我想要怒放的生命就象飞翔在辽阔天空就象穿行在无边的旷野拥有挣脱一切的力量