代理商注册申请登记表

代理商注册申请登记表年月日企业概况企业名称:(加盖公章)注册时间：年月日注册机关：开户行:账号:税号:注册编号：注册资金：法人代表姓名（签字）：电话：E-mail:身份证号：传真：联系人职务电话身份证号E-mail总负责人销售负责人商务负责人技术负责人授权提货人财务所在地地址电话传真邮编总部分支机构1分支机构2分支机构3分支机构4经营规模企业性质：职工人数：人销售/市场人员人技术人员人主营产品：近期业绩销售额(万元/年)营业利润(万元/年)服务能力□佳□良好□一般□差年度列举三个主要国内供货单位名称和电话：年度年度经营方式□项目□零售主要客户类型：经营地区□全国□本地申请代理区域：申请代理级别：与达仁公司合作团队总体资源计划：资金投入：万元；销售/市场人员：人；技术人员人区域销售经理对代理商能力（渠道、行业和技术能力）的评估意见：签字：年月日商务信用评估是否有不良记录：□合格□不合格签字：年月日备注注：1、营业执照副本复印件一份；2、法人及授权委托人的身份证复印件。3、近期财务报表（资产负债表、损益表）一份。4、请填齐申请表内容，传真或邮寄至我司。