7黄疸

What’swrong？黄疸浙江中医药大学附属第一医院张烁定义血清中总胆红素浓度增高达34.2mol/L以上(2.0mg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2mol/L（1.0-2.0mg/dl）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。黄疸是症状，也是体征。1)游离胆红素是由胆绿素转化而成,但未与白蛋白结合的胆红素,正常人含量极微,它为脂溶性,可以弥散通过细胞膜和血脑屏障而产生核黄疸。2）非结合胆红素是指游离胆红素与白蛋白结合，但尚未经肝细胞脂化的胆红素。3）结合胆红素是指被肝细胞摄取，经Y,Z蛋白的转运，在一系列酶的作用下，形成胆红素葡萄糖酸苷，即结合胆红素。胆红素的分类:血清胆红素正常值总胆红素(TB)1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（CB）0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)非结合胆红素（UCB）1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)(CB/TB20%)胆红素的代谢胆红素的来源胆红素在血循环中的运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的肠肝循环胆红素的来源衰老的红细胞—主要来源（占80-85%），每天生成胆红素4275mol/L旁路胆红素（15-20%）171-513mol/L/日骨髓幼稚红细胞肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与肌红蛋白）胆红素的来源血红蛋白肝单核巨噬细胞系统脾吞食、破坏、分解骨髓血红素+珠蛋白血红素加氧酶胆绿素+铁+一氧化碳胆绿素还原酶胆红素胆红素的运输胆红素+白蛋白血循环中胆红素-白蛋白复合物胆红素-白蛋白复合物：是游离胆红素（非结合胆红素UCB）胆红素因内部氢键连接而不溶于水,非结合胆红素(间接反应胆红素)在血浆中与蛋白质(主要是白蛋白)结合并且不能通过肾小球膜,不出现在尿中.在某些情况下,这种结合可减弱(如酸中毒、低蛋白血症、缺氧时),而且某些物质(如某些抗生素和水杨酸制剂)可与血红素竞争白蛋白上的结合位点.结合胆红素可溶于水，能由肾小球滤过而从尿中排出。胆红素的摄取肝窦胆红素-白蛋白复合物Disse间隙肝细胞摄取（载体介导膜转运）胆红素+白蛋白肝细胞载体蛋白Y和Z胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞摄取游离胆红素，在胞质液中被特殊的蛋白成分带到光面内质网，从而完成摄取过程。胆红素的结合肝脏胆红素+葡萄糖醛酸光面内质网微粒体葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯游离胆红素在肝脏浓缩并与葡萄糖醛酸结合形成双葡萄糖醛酸胆红素或结合胆红素(即直接反应胆红素).这种反应是在微粒体内的葡萄糖醛酸基转移酶的催化下进行的,可使胆红素变成水溶性.此外,除了形成双葡萄糖醛酸胆红素外,还可形成其他形式的结合胆红素,但这些结合胆红素的作用尚未确定.胆红素的排泄结合胆红素随胆汁排入肠道后，自回肠下段至结肠，在肠道细菌作用下，由β-葡萄糖醛酸酶催化水解脱去葡萄糖醛酸，生成未结合胆红素，后者再逐步还原成为无色的胆素原族化合物，即中胆素原(meso-bilirutinogen)、粪胆素原(stercobilinogen)及尿胆素原(urobilinogen)。粪胆素原在肠道下或随粪便排出后经空气氧化，可氧化为棕黄色的粪胆素，它是正常粪便中的主要色素。正常人每日从粪便排出的胆素原约40-80mg。当胆道完全梗阻时，因结合胆红素不能排入肠道，不能形成粪胆素原及粪胆素，粪便则呈灰白色。临床上称之为白陶土样便。胆红素的排泄肝脏胆红素葡萄糖醛酸酯高尔基复合体主动运输毛细胆管细胆管胆管肠道肠道细菌脱氢还原尿胆原（68-473mol/L/日）80-90%氧化粪便粪胆素排出胆色素的肠肝循环生理情况下，肠道中约有5-10%的胆素原可被重吸收入血，经门静脉进入肝脏。其中大部分(约90%)由肝脏摄取并以原形经胆汁分泌排入肠腔。此过程称为胆色素的肠肝循环(enterohepaticcirculationofbilepigments)。在此过程中，少量(10%)胆素原可进入体循环，可通过肾小球滤出，由尿排出，即为尿胆素原。正常成人每天从尿排出的尿胆素原约0.5-4.0mg，尿胆素原在空气中被氧化成尿胆素，是尿液中的主要色素，尿胆素原、尿胆素及尿胆红素临床上称为尿三胆。肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素,但不排泄非结合胆红素。胆色素的肠肝循环尿胆原回肠末段或结肠肝门静脉回到肝内尿胆原大部分再转变②③小部分经体循环结合胆红素尿胆素胆汁排入肠内肾排出体外“胆色素的肠肝循环”6.8mol/L/日10-20%重吸收肝白蛋白血红素肝血红素蛋白胆红素胆红素葡萄糖醛酸酯（胆汁郁积）胆红素葡萄糖醛酸肾由尿排出由粪便排出尿胆原肠白蛋白胆红素胆绿素还原酶血红素珠蛋白血红蛋白血红素加氧酶胆绿素骨髓成熟中红细胞破坏、肝内含有亚铁血红素的蛋白质（旁路胆红素，占15%~20%）胆红素|白蛋白网状内皮系统衰老红细胞破坏占80%~85%UDPUDPGA胆红素形成、代谢和排出途径非结合胆红素游离胆红素脂溶性，不溶于水，胆汁中不存在需与血清白蛋白结合而运输不能从肾小球滤出，尿液中不出现凡登白(vandenBergh)试验呈间接反应胆红素与重氮盐试剂反应：加茶碱和甲醇UCB和CB完全溶解，测得的胆红素为总胆红素；不加茶碱和甲醇仅CB与重氮盐试剂快速反应，1分钟测得CB。UCB=TB-CB结合胆红素CB胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素（单酯）胆红素（双酯）水溶性，可从尿中排出，存在于胆汁中凡登白试验呈直接反应胆红素升高原因：生成过多摄取、结合和排泄受损胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出判断：非结合胆红素还是结合胆红素升高肝功能检查是否有异常黄疸的分类按病因发病学溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸肝内胆汁淤积肝内胆管阻塞肝外胆管阻塞先天性非溶血性黄疸按胆红素性质非结合胆红素升高为主生成过多摄取障碍结合障碍结合胆红素升高为主肝内胆汁淤积肝内、外胆管阻塞某些先天性黄疸溶血性黄疸病因:凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血发病机制由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力。由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。发病机制血红细胞单核-巨噬血红蛋白细胞系统血胆红素-白蛋白复合（UCB）肝细胞的处理能力以UCB升高为主的黄疸血胆红素（UCB）肝胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)肠尿胆原肠道肾粪胆素尿胆素尿胆红素（–）尿胆原（+）结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞5%血液总胆红素其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机理临床表现黄疸：轻度，呈浅柠檬色急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭慢性溶血：脾肿大贫血：苍白、乏力、头昏实验室检查血清TB升高，以UCB为主，CB基本正常；CB/TB15-20%凡登白实验呈间接反应尿胆原增加，尿胆红素(-)，尿血红蛋白(+)粪胆素增加骨髓红系增生活跃;外周血网织红细胞增多、有核红细胞出现血清铁、含铁血黄素增加肝细胞性黄疸病因:能引起肝细胞广泛损害的疾病病毒性肝炎肝硬化败血症肝癌钩端螺旋体病肝细胞受损时，肝细胞对胆红素的摄取、转运、结合和排泄均受到影响，但排泄过程常常较结合过程受到更大程度的干扰，因而血液中胆红素浓度升高以结合胆红素为主，而未结合胆红素亦有升高，呈双相。发病机制结合胆红素升高的机制：1）由于肝细胞排泄障碍，结合胆红素在肝内储留并返流入血。2）肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁返流入血。3）毛细胆管及胆小管通透性升高，胆汁入血。4）胆小管因淤胆、炎性肿胀、或肿大的肝细胞压迫而致阻塞－胆汁返流。未结合胆红素升高的机制：1）结合胆红素排泄障碍，反馈抑制葡萄糖醛酸移换酶的活性和肝脏对未结合胆红素的摄取。2）肝细胞受损时，溶酶体释放的葡萄糖醛酸酶结合胆红素水解为未结合胆红素，后者返流入血。3）肝病时红细胞寿命缩短，未结合胆红素生成增加。发病机制红细胞血红蛋白胆红素（UCB）肝细胞的处理能力血胆红素（UCB）UCB升高出现黄疸血胆红素（UCB）肝脏胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)血CB尿胆原尿胆红素（+）肠道肾粪胆素尿胆素CB也升高出现黄疸肝细胞性黄疸的发病机理尿胆红素(+)尿胆原(+)血液结合胆红素非结合胆红素网状内皮系统红细胞血红蛋白非结合胆红素结合胆红素(肝细胞坏死)坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍临床表现黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向实验室检查血清TB升高，UCB与CB均升高CB/TB30-40%凡登白实验呈直接或双向加速反应尿中结合胆红素定性试验阳性尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如不同程度的肝功能损害胆汁淤积性黄疸病因和分类肝内胆汁淤积性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致是由于肝细胞对胆红素排泄障碍或肝内、外胆道梗阻所致。因为机械性梗阻有时并不存在,所以称胆汁淤积比阻塞性黄疸更合适.ERCPMRCP发病机制机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成胆流障碍可发生在从肝细胞,胆小管到Vater壶腹整个通路中的任何一处.临床上区别肝内与肝外的原因是很重要的.发病机制红细胞血红蛋白胆红素（UCB）胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)肝脏胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)细胆管胆管肠道血胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)肠道尿胆原尿胆红素（+）肠肝循环粪胆素尿胆素梗阻性黄疸的发病机理尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少结合胆红素积聚胆道系统阻塞水平网状内皮系统红细胞血红蛋白非结合胆红素血液结合胆红素非结合胆红素临床表现黄疸：暗黄色甚至黄绿色心动过缓皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）粪色浅甚至白陶土色尿色深实验室检查血清TB升高，以CB升高为主CB/TB50-60%凡登白实验呈直接反应尿胆红素试验阳性尿胆原及粪胆素减少或缺如血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高实验室检查区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性CB正常增加明显增加CB/TB＜15％一20％＞30％一40％＞50％一60％尿胆红素—十十十尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高r-GT正常增高明显增亨PT正常延长延长对V1tK反应无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常先天性非溶血性黄疸病因肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷Gilbert综合征肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍葡萄糖醛酸转移酶不足使非结合胆红素增高肝功能正常胆囊显影良好肝活组织检查无异常非结合胆红素增高型本病是良性的慢性高胆红素血症中最常见的一种,其发病率为3%~5%,但以前却很少被注意.虽然这种病人的家庭成员也可能发病,但很难明确遗传模式.Crigler-Najjar综合征肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素明显增多由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（nuclearjaundice)，见于新生儿Roter综合征肝细胞摄取非结合胆红素障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍非结合、结合胆红素均增高肝活组织检查正常结合胆红素增高型Dubin