浙江省大型医用设备配置申请表

1浙江省大型医用设备配置申请表（含可行性报告）申请单位（盖章）医疗机构法人代表设备名称主管部门申请日期年月日浙江省卫生厅编制二OO七年一月2填表说明1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并逐级上报卫生行政部门（各级卫生行政主管部门各一份留档）。2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五由申请机构和卫生行政部门分别填写。表一：医疗机构业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、外资4类。申请配置SPECT、DSA和LA的机构需填报年出院人次中的心血管、肿瘤科出院病人数。“申请配置（更新）主要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况，以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。“设备主要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。“设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）”项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数。表二：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。表四：拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。表五：“医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。3表一设备全称规格型号需外汇需人民币经费来源①完全财政拨款②部分财政拨款③自筹(包括国内银行贷款)④捐赠⑤国外贷款⑥租赁⑦合作经营⑧其他拟配置地址及邮政编码医院基本信息：1.医院等级2.核定床位张3.实际开放床位张4.床位使用率%5.卫生技术人员数：人6.所有制形式：7.医疗机构性质：营利性（）非营利性（）8.年门急诊量_________万人次9.年实际占用床日：日10.年出院人数_人次，其中：心血管科人次肿瘤科人次11.年手术人数__例12.年X光摄片量张13.年B超检查人数人次14．现有同类设备台．15.服务地人口万人16．医院周围2公里内二级以上医疗机构及大型设备配置情况：申请配置（更新）的主要理由：4设备主要用途和技术发展前景：设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）：5表二申请增配大型医用设备相关情况（首次配置不填）申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）:年门急诊量：万人次年出院人数：人次年手术人数：例年实际占用床日床日原台CT年检查量：例单机每日使用量：例申请增配医用磁共振成像设备（MRI）：年门急诊量：万人次年出院人数：人次年手术人数：例年实际占用床日床日原台MRI年检查量：例单机每日使用量：例申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）：年门急诊量：万人次年出院人数：人次年手术人数：例年实际占用床日床日原台DSA年业务量：例单机每日使用量：例申请增配医用电子直线加速器（LA）：年门急诊量：万人次年出院人数：人次年手术人数：例年实际占用床日床日原台LA年治疗病人数量：例申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：年门急诊量：万人次年出院人数：人次年手术人数：例年实际占用床日床日原台SPECT年检查量：人次年心脏检查量：人次本表为医疗机构申请增配设备时填写。6表三效益分析1.使用年限年2.每周使用小时；人次；样品数3.收费标准元4.年经济收入万元5.年维修，消耗费用估计万元6.计划启用日期配套条件1、房屋、水电等条件：2、有无排污、放射等问题及解决措施：3、零配件、消耗品来源，能否满足要求：4、其他特殊要求及解决办法：7表四医院论证小结论证组负责人（签章）年月日8表五拟定工作人员名单姓名现工作单位和部门职称相应设备上岗证号1.2.3.4.5.6.申请单位签章医疗机构法人代表(签章)单位(盖章)联系人：联系电话：以下由卫生行政主管部门签具意见县(市)卫生局意见市(地)卫生局意见省卫生厅意见年月日年月日年月日