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上海市小学生健康体格检查表（高中）区（县）﹍﹍﹍﹍﹍﹍学校﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍体检号﹍﹍﹍﹍﹍姓名性别出生年月身份证号联系电话年级高一高二眼科视力裸视左：右：左：右：戴镜左：右：左：右：签名：签名：色觉正常/色弱/色盲/单色不能辨正常/色弱/色盲/单色不能辨签名：签名：既往病史常规检查其他沙眼：结膜炎：沙眼：结膜炎：医师五官科听力左米右米左米右米签名：签名：嗅觉正常/迟钝/丧失正常/迟钝/丧失签名：签名：既往病史常规检查扁桃体左右左右医师口腔科常规检查龋齿医师内科血压/Kpa/Kpa签名：签名：既往病史常规检查备注医师一寸照片年级高一高二外科体形身高厘米厘米体重千克千克签名：签名：选项腰围厘米厘米臀围厘米厘米签名既往病史备注医师月经史初潮：岁初潮：岁末次月经：年月日末次月经：年月日健康体检结果健康指导建议备注体检机构盖章年月日年月日备注：1.矫正（戴镜）视力、色觉、听力、嗅觉及月经史为选择项目。2.本表归入学生档案，并重复使用，请务必保持整洁。