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某某妇产医院宫腔镜手术知情同意书患者姓名年龄床号住院号术前诊断手术指征拟定手术名称拟行麻醉方式拟定手术医师拟定手术日期年月日根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照操作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承诺手术的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：□1.麻醉并发症（另由麻醉师详细告知）；□2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补；□3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补；□4.术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等；□5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等；□6.用葡萄糖液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡；□7.宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及肠修补等；□8..粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能；□9.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能；□10.子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，一次不能将肌瘤全切除，日后需配合药物治疗或再次手术；□11输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液时可能发生输卵管破裂；□12.子宫内膜息肉切除后其他部位有发生可能；□13.术后病理报告若提示为恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定下一步治疗方案；□14.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出；□15.静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡□16.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅做探查术；□17.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血；□18.由于医学科学的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的并发症和意外；□19.术中还可能出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术；□20.本手术提请患者及家属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解，并愿意承担手术风险，经慎重考虑，我决定做此手术。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分