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科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。责任人：全科同志改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高告知不到位引起的投诉减少质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房责任人：郭军胜2、主任查房没有详细分析责任人：卢江昆3、主任查房记录过简责任人：袁绍峰4、主任查房记录有时欠主任签名责任人：吴鸣改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进病史质量有所提高质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/10/31检查人员潘良明主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。责任人：耿金宏、袁绍峰改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014、9、29检查人员潘良明主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。责任人：于伟、郭军胜改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价危重病人能做到床边交接班。交接班内容详细，重点突出。交接班记录字迹清晰，内容详实质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014、8、31检查人员潘良明主要检查内容查对制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、病人老、认知功能差影响查对。责任人；护长、护士改进措施1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价药瓶摆放做到双人核对。加床位置相对固定，严格查对对于特殊人群重点护理质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014、7、30检查人员潘良明主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。责任人：卢江昆、潘良明改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价医生会诊按时到位，并与家属沟通，会诊单书写规范、详细，制定明确的诊疗计划质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014、6、30检查人员潘良明主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。4、谈话时没有换位思考5、谈话示言语过于专业，家属和患者有时不能理解责任人：全科同志改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。4、加强手术示意图的使用效果评价提升对知情谈话重要性认识能运用技巧及时到位的沟通加强和患者换位思考质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014、5、30检查人员潘良明主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。4、抗生素剂量使用不当，时间过长改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。3、加强抗菌素质控小组的职能作用4、对于不合理使用抗生素进行处罚效果评价合理应用抗菌药物，用抗菌药物前留取标本送检细菌培养，减少局部应用抗菌药物，降低耐药性的产生质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014、4、30检查人员潘良明主要检查内容护理质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、体温单连线不清楚。2、吸痰器清洁不到位。3、床单位卫生控制不严4、手卫生之行缺陷5、无菌操作需要进一步加强责任人；护长、护士、护工。改进措施1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。效果评价体温单连线规范清楚吸痰器按时清洁，并进行检测质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014、3、30检查人员潘良明主要检查内容药品不良反应报告医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、报告的意识不强。2、报告程序不熟悉。3、报告表填写不完整。4、对药物不良反应的处理不熟悉5、对药物常见不良反应不熟悉责任人：卢江昆、耿金宏改进措施1、加强相关制度的学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强相关知识的培训。4.学习常用药物的药理学知识效果评价报告的意识有所提升报告程序熟悉掌握。认真完整填写报告表质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014、2、30检查人员潘良明主要检查内容医院感染报告医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、个别迟报。2、个别漏报。3、报告意识有待提高。4、对医院感染的预防不熟悉5、对医院感染危险认识不够，警惕性不高6、责任感不明确责任人：袁绍峰、于伟改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。效果评价及时传报院内感染反复查对，减少漏报上级医师督促住院医师进行院感报告质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014、1、30检查人员潘良明主要检查内容医院感染暴发的应急处理医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟悉。2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。3、对医院感染的预防不熟悉4、对医院感染危险认识不够，警惕性不高5、责任感不明确责任人：外科主任、医生改进措施1、加强对相关制度的学习2、加强对医院感染知识的培训3、加强工作责任心4、建章立制，加强管理效果评价全体医护人员基本掌握医院感染暴发流行应急预案，医生掌握院感爆发诊断流程质控员签字科主任签字