腰椎间盘突出症临床诊疗规范样本

腰椎间盘突出症临床诊疗规范样本[定义]腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，又称腰椎纤维破裂症、腰椎髓核突出症，是腰腿痛最常见的原因。本病好发于20～50岁的青壮年，男性和重体力劳动者多见。[诊断]一、诊断依据（一）有腰部外伤、慢性劳损史。大部分患者发病前有慢性腰痛史。（二）腰痛并向臀部和下肢放射，腹压增加疼痛加剧（咳嗽、喷嚏时），可有间歇性跛行，并局限于特殊体位以缓解疼痛，少数病人有大小便功能障碍。（三）脊柱活动受限，并有侧弯，腰椎生理前凸减少或消失，病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，又始需扶拐行走，甚至不能行走。（四）下肢受累神经支配区有感觉减退或过敏，肌肉无力或萎缩，甚或瘫痪，膝、跟腱反射减弱或消失，偶有二便失控或/和鞍区麻痹。（五）直腿抬高和加强试验阳性，起坐屈膝试验阳性，抬头屈颈试验阳性、健腿抬高试验阳性（根腋型），屈髋屈膝试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。股神经牵拉试验阳性（L2～3、L3～4）。（六）X线摄片检查见脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻椎体边缘有骨赘增生，碘油造影摄片准确率在70％～90％，CT和MRI检查可确诊椎间盘脱出的部位和程度。二、临床分型（一）中医症候分类1、气血瘀阻腰腿痛如针刺，固定不移，昼轻夜重，不能转侧。舌质暗或有瘀斑，脉弦涩。2、肝肾亏虚腰部酸痛，膝软乏力，劳累加重，卧则减轻，形体消瘦。舌质淡，脉细。3、寒湿侵袭腰部冷痛重着，转侧不利，静卧疼痛不见，得寒则重，得温则舒。舌质淡，苔白，脉浮紧。（二）病理分型1、旁侧型多数为一侧突出，少数为双侧突出。（1）肩上型髓核突出位于神经根的外前方，将神经根压向后内侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯曲，向患侧突起，患侧椎旁压痛及放射痛。（2）腋下型髓核突出位于神经根前方，将神经根向后挤压，临床表现为严重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形，椎旁压痛及放射痛明显。2、中央型髓核从间盘后方中央突出。（1）偏中央型髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较轻而另一侧较重。（2）正中央型髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍，二便功能障碍，并无神经根刺激或压迫症状。[鉴别诊断]一、急性腰肌筋膜炎又称纤维组织炎。好发于腰背筋膜、棘上和肌腱韧带以及髂嵴后部等肌筋膜附着处，属软组织风湿性疾病。其发作时腰痛剧烈、活动受限、腰肌痉挛，疼痛有时牵扯到臀部、大腿两侧，甚至小腿，但其性质属牵扯性疼痛，与腰椎间盘突出症所引起的根性疼痛实质不同。该病缺乏阳性体征，无感觉及反射改变，偶可摸到硬结或条索状物，可有明显的压痛点，痛点封闭可使疼痛症状消失。二、腰椎管狭窄症多发生于中年人，起病缓慢，主要症状为腰痛、腿痛及神经性间歇性跛行，站立行走时症状加重，休息、下蹲时减轻，一般影像学检查可明确鉴别。三、腰3横突综合征该病可有外伤或劳损史，表现为腰痛、臀部疼痛，活动时加重，疼痛可牵涉到大腿后侧，少数到小腿。但查体直腿抬高试验阴性，无下肢放射痛及神经根受累改变。常可触及腰3横突过长，于骶棘肌外缘横突处，局部有明显压痛点，作横突及周围浸润封闭，症状可明显缓解。四、梨状肌综合征常为慢性也可急性发作，走路活动时加重，休息后可减轻，直腿抬高试验可为阳性，但神经症状不明显，虽有感觉异常，但无具体分布。查体时可有臀肌萎缩，坐骨大切迹区有压痛，屈髋位抗阻外旋或被动内旋髋关节可诱发疼痛。梨状肌局部痛点封闭可使症状缓解或消失，此乃与腰椎间盘突出症的鉴别要点。五、慢性腰肌劳损该病病程较长，多有急性腰部扭伤或外伤史，患肢常诉腰骶部有酸痛、钝痛感，有时出现下肢反射性疼痛，但症状具有休息时轻、劳累后重的特点，病人常以拳击腰部以缓解疼痛，且症状与风寒湿关系密切。一般经休息、理疗、推拿按摩可治愈。六、脊柱肿瘤脊柱肿瘤的腰痛为持续性进行性加重，不因卧床休息而减轻，随肿瘤的生长侵润，压迫神经根产生坐骨神经痛，当侵及脊髓时可产生截瘫现象，患者一般多伴有身体日趋消瘦、贫血、血沉增快、碱性磷酸酶增高等。影像学检查多显示椎体或椎管内有占位性病变。七、腰椎结核和骶髂关节结核部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主的临床表现，易于腰椎间盘突出症相混淆。但结核病发病缓慢，进行性加重，无间歇期，多伴有午后潮热、全身乏力，身体逐渐瘦弱，且血沉加快，肺部多有原发病灶。X线片可发现椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有明显骨质破坏及寒性脓肿形成，有时可发现腰椎小关节及骶髂关节的破坏。[治疗]一、手法治疗（一）仰卧推拿法适用于症状较轻，脊柱侧弯不重，直腿抬高可达50°者，患者仰卧，术者在腰腿痛处及相关穴位依次作按压揉摩、拿捏、提腿拌动等手法。（二）斜搬伸腿法适用于个别症状严重，不能起坐的急性期患者，患者仰卧，术者一手按其髂骨后缘，一手放于病人肩部，两手同时向相反方向用力斜搬，这是可在腰骶部闻及弹响声，然后伸直下肢作腰髋过伸动作各3次，术毕可换体位作另一侧。（三）重手法治疗手法适宜在硬膜外麻醉下进行，首先患者仰卧，术者及助手分别拉患者两足踝及两侧腋窝部，对抗牵引，然后将患肢屈膝屈髋，髋关节顺时针旋转3～4周，再将患肢作直腿抬高，并在最高位置用力背伸踝关节3次，健侧也作3次。患者改换侧卧位，分别用板腿法、斜搬伸腿等手法，随后，患者仰卧，术者牵拉两足踝将两下肢摇动2～2周此时腰部也随足摇动，医者双手交叉按压腰部，使腰过伸，最后可再拔伸牵引腰部，同时按压腰部4、5棘突部，共作3次。二、牵引治疗牵引可以拉宽椎间隙，扩大椎间孔和神经根管，促使突出物回纳和减轻对神经根的压迫。常用骨盆牵引，每侧牵引重量10～20gk，每次牵拉30min，隔日1次，10次为1疗程。三、针灸治疗常选用阿是穴、肾俞、志室、环跳、承山、悬钟、委中等，隔日1次，10次为1疗程，也可配合艾灸、拔火罐。四、封闭治疗常用痛点、穴位封闭，封闭液为醋酸强的龙松2ml加0.5％普鲁卡因4ml，也有采用硬脊膜外腔激素封闭。五、手术治疗对于症状严重，影响工作，生活，不能接受牵引、手法治疗，或经保守治疗无效者，应采用手术治疗。手术多选用局部侵润麻醉或硬脊膜外麻醉，手术切口为腰部后正中或稍偏向患侧的纵切口，长度应包括术前诊断病变的椎间隙上、下各一椎体。切开皮肤、皮下组织后显露椎板，根据术前病变部位的确定及椎间盘突出的程度，选择性的进行开窗式椎间盘髓核摘除术，单侧椎板切除、全椎板切除等法摘除椎间盘髓核。术中在分离粘连以及牵拉神经根及硬脊膜时，必须手法轻柔，避免造成对神经根和马尾神经的损伤；术中要彻底止血，术后常规放置引流条，防止渗血压迫神经。六、其它治疗平乐展筋丹局部揉药、TDP、中药离子透入等对治疗有一定帮助。七、药物治疗气血瘀阻型宜活血化瘀，舒筋止痛，药用桃红四物汤加味内服，也可选用三七片，红药片等中成药；肝肾亏虚型宜滋补肝肾、舒筋通络，方用杜仲散加味内服，也可选用六味地黄丸等中成药；寒湿侵袭型治疗宜祛风除湿，药用独活寄生汤加味内服，中成药可选大活络丹，疏风定痛丸等。八、功能锻炼（一）重手法治疗后，应严格卧床3d，再配合床上腰背肌锻炼1周，注意限制腰部前屈活动，然后带护腰下床活动，逐步做腰部前屈、下蹲活动。（二）开窗摘除术后4周可下床活动，椎板切除后摘除者适当延缓下床活动时间。[疗效评定标准]根据《中医病症诊断疗效标准》：痊愈：腰部疼痛基本消失，直腿抬高试验隐性，恢复正常工作；显效：腰部疼痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阴性；有效：有轻度腰腿疼痛，直腿抬高可疑阳性，部分恢复工作；无效：腰腿疼痛好转，直腿抬高试验阳性，不能胜任工作。