胃十二指肠溃疡的外科治疗

解剖形态、比邻血供淋巴神经支配形态、比邻形态、比邻胃十二指肠溃疡的外科治疗---手术方式和术式选择。讲课人：西医外科教研室一,概念:胃、十二指肠病变穿透胃或十二指肠壁,大量内容物流入腹腔，引起腹膜炎的病理现象,是胃、十二指肠溃疡的常见严重并发症，胃、十二指肠急性穿孔[教学要求]1．掌握胃、十二指肠溃疡术后并发症及其处理；胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔、大出血、幽门梗阻的临床表现、诊断及治疗原则，胃大部切除术后并发症；2．熟悉胃、十二指肠溃疡的手术适应症；胃大部切除术的手术方式和术式选择。二解剖（—了解内容）形态、毗邻血供淋巴神经支配形态、毗邻小弯大弯胃底胃体胃窦幽门前静脉返回毗胃的毗邻.swf邻2、位置和毗邻位置：大部左季肋区，小部腹上区贲门：T11左侧；幽门：L1右侧位置固定毗邻：前面左侧为膈、右侧为肝，下与腹壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。后壁与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。胃的解剖十二指肠的解剖位置血供关于手术及注意事项血供5、胃的淋巴胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。胃前、后支都沿胃小弯行走，和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后的终末支，在距幽门约5～7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。三、手术适应证溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。并发幽门梗阻，严重影响进食营养者。溃疡病有恶变的可疑者。顽固性溃疡其它如：胃高位溃疡；复合性溃疡；巨大溃疡1．胃酸2．胃粘膜屏障3．幽门螺杆菌4.药物5.其它因素多愁易感的人，所谓“溃疡病素质”持续强烈的精神紧张，忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病情一定关系。“O”型血四、病因和发病机理情绪激动辛辣刺激饮食暴饮暴食过度劳累过量吸烟药物诱因多有溃疡病史部位：多见于胃近幽门小弯侧前壁，十二指肠球部前壁特点：空腹内容物入腹穿孔小大包裹局限脓肿弥漫性腹膜炎化学性细菌性腹膜炎休克6-8h五病理餐后六临床表现1.症状①腹痛:突然发生于上腹部刀割样或撕裂样疼痛，迅速波及全腹，有时疼痛放射至肩背部。②恶心、呕吐③休克六临床表现2.体征①全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚。板状腹②肝浊音界缩小或消失。③肠鸣音减弱或消失。3.辅助检查①X线片及腹部透视见膈下游离气体。②腹腔穿刺抽得胃液胆汁或食物残渣，石蕊试纸呈酸性反应。六临床表现诊断要点:溃疡病史典型腹痛板状腹气腹①肝浊(75%)②膈下游离气体(80%)腹腔穿刺抽得胃液胆汁或食物残渣，七鉴别诊断急性阑尾炎:急性胆囊炎:急性胰腺炎:急性阑尾炎:急性胆囊炎胆结石：:八【诊断】诊断=要点（病史+症状+体征）+排除其他疾病九【治疗措施】1.非手术治疗2.手术治疗六【治疗措施】2.手术治疗:（1）手术指征：①经24小时非手术治疗无好转者。②再次穿孔。③伴有幽门梗阻或出血者。④年老，全身情况差或疑有癌变者。六【治疗措施】1.非手术治疗方法:取半卧位禁食胃肠减压应用抗生素输液，纠正水电紊乱及维持酸碱平衡。止痛针灸治疗。抑酸九【治疗措施】1.非手术治疗适应证:①年龄轻②穿孔小③腹膜炎有局限趋④空腹⑤单纯性但需严密观察病情变化。十.手术方式：②胃大部切除术①穿孔修补术适于穿孔时间短，炎症轻；胃溃疡穿孔；十二指肠溃疡穿孔适用:24h，腹腔污染重；年老体弱严重病术前休克BillrothⅠ式BillrothⅡ式⑴缝合穿孔处⑴缝合穿孔处⑴缝合穿孔处⑵覆盖大网膜⑶固定大网膜胃溃疡穿孔修补术较大溃疡穿孔大网膜嵌入修补术胃溃疡穿孔修补术⑴菱形切除溃疡胃溃疡穿孔修补术⑵横行缝合胃壁切口胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术⑶横行缝合肠壁切口胃溃疡穿孔修补术⑷覆盖大网膜1．毕Ⅰ式-毕罗illroth）氏于1881年首先应用的2．毕II式--毕罗氏于1885年继毕Ⅰ式应用的，3.胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合胃大部切除术后胃肠道重建方式毕罗（Billroth）氏Ⅰ式优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点:易复发十.手术方式：毕罗（Billroth）氏Ⅱ式优点是：溃疡复发的机会较少缺点是：操作复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。如：十.手术方式：1．胃切除范围按临床经验一般切除2／3～3／4为宜。2．吻合口大小一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。3．吻合口与横结肠的关系4．近端空肠的长度原则上近端空肠越短越好。结肠前:8～10厘米为宜。结肠后:6～8厘米以内。十.手术方式：结肠前胃前壁－空肠吻合结肠后胃后壁－空肠吻合术结肠前胃前壁－空肠吻合结肠后胃后壁－空肠吻合术BillrothⅡ式下节课需预习的内容：胃大部切除术后并发症（一）术后早期并发症1．术后胃出血(24h内300ml)2．胃排空障碍（动力性、机械性）3．胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘（常见于高选择性胃迷走神经切断术）4．十二指肠残端破裂（残端处理不当、十二指肠压力高）5．术后梗阻：输入襻、输出襻、吻合口梗阻胃大部切除术后并发症（二）远期并发症6．碱性反流性胃炎7．倾倒综合征（早期倾倒综合征.swf,晚期为低血糖）8．溃疡复发9．营养性并发症（内因子不足，铁与B12吸收障碍，贫血）10．迷走神经切断术后腹泻(迷走神经切断术后多见)11．残胃癌(术后5年发生的）作业1、胃大部切除术的手术方式有哪些？2、胃大部切除术术后常见并发症及其处理有哪些？病历分析题：男性，30岁，突然上腹部刀绞样痛2小时，迅速波及全腹，不敢直腰走路。体检：板状腹，腹肌强直，有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失，肝浊音界减小。请问：（1）你考虑的诊断是什么？依据是什么？（2）进一步明确诊断的简便方法是什么？（3）应与什么疾病相鉴别？（至少列举三例）（4）如何处理？胃十二指肠溃疡出血病因与病理溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血。部位多为胃小弯或十二指肠球部后壁，因胃十二指肠动脉、胃左右动脉及其大分支多分布于后壁。主要症状是急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便。迅猛而大量的出血，也可以出现色泽较鲜红的黑便。呕血前常有恶心，便血病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。短期内出血800ml，可出现休克。如血细胞比容30％，则出血量1000ml。腹部体征可以不明显。临床表现有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。24h内胃镜检查阳性率70－80％。活动性出血时，可行动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入性止血措施。诊断与鉴别诊断大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：①出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。经短期（6～8小时）输血（800ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；②病人年龄在60岁以上伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。③不久以前，曾发生过类似的大出血。诊断与鉴别诊断④正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。⑤胃溃疡较十二指肠溃疡再出血的机会高3倍，应及早手术。⑥同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。⑦胃镜发现搏动性出血，或溃疡底部血管显露，应及早手术。治疗1.手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部切除术。2.十二指肠溃疡大出血，切除溃疡有困难而予以旷置时，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，施行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。3.在病人病情危急，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿缝扎止血法。治疗胃十二指肠溃疡幽门梗阻病因和病理胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况：①痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致；②水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致；③瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于胃内容物不能进入十二指肠，可导致吸收不良、营养障碍，呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、低氯低钾性碱中毒。病理临床表现突出的症状是腹痛与反复呕吐。其特点是：常发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达1000～2000ml左右。呕吐物多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁。呕吐后自觉胃部舒适，因此，病人常自己设法诱吐，以缓解症状。腹部检查可见上腹隆起，有时有胃蠕动波。蠕动起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可闻水振荡声。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失。临床表现诊断和鉴别诊断根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，诊断不致困难诊断步骤：1.清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物残渣。2.X线钡餐检查，可见胃高度扩大、胃张力减低，钡剂入胃后即下沉。在正常情况下胃内钡剂4小时后即排空，如6小时尚有25%钡剂存留，即证明有胃潴留；在瘢痕性幽门梗阻时，24小时后仍有钡剂存留。3.胃镜检查可确定梗阻原因。瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：1.活动性溃疡所致痉挛水肿性幽门梗阻有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。2.胃癌所致幽门梗阻病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期可能触及肿块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损。3.十二指肠球部以下的梗阻性病变十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症都可以引起十二指肠梗阻，伴有呕吐、胃扩大和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐检查可确定梗阻性质与部位。诊断和鉴别诊断治疗瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。治疗的主要目的是解除梗阻、消除病因。术式以胃大部切除术为主，也可作迷走神经切断加胃窦切除术。对全身情况差、老年病人，以作胃空肠吻合术加迷走神经切断术。高选择性胃迷走神经切断术（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）幽门成形术：(1)(2)海（Heinecke）氏法，(3)(4)芬(Finney）氏法海（Heinecke）氏法1．毕Ⅰ式胃大部除术这是毕罗illroth）氏于1881年首先应用的，故简称毕Ⅰ式。2．毕II式胃大部切除术这是毕罗氏于1885年继毕Ⅰ式应用的，故简称毕II式。3.胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合胃大部切除术后胃肠道重建方式胃癌病因尚未明确，但显然与多种因素有关，如环境和饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、遗传和基因等。不同部位的发病率25%50%15%10%病理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。小胃癌（癌灶直径6～10mm），微小胃癌（癌灶直径≤5mm），一点癌（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）为三型：Ⅰ型隆起型：癌块突出约5mm；Ⅱ型浅表型：癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型；Ⅲ型凹陷型：低陷超过5mm。ⅠⅡaⅡbⅡcⅢ凹陷型早期胃癌进展期胃癌大体分为四型（Borrmann分型法）：Ⅰ型（结节型癌）：边界清楚Ⅱ型（溃疡局限型）：边界清楚并略隆起Ⅲ型（溃疡浸润型）：边缘不清楚，癌组织向周围侵润Ⅳ型（弥漫浸润型）：边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生长病理Ⅰ型：结节型癌：Ⅱ型：溃疡局限型Ⅲ型：溃疡型浸润型胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块Ⅳ型：弥漫浸润型弥漫的胃腺癌，胃“皮革样”外观组织学分型世界卫生组织分类法：1.乳头状腺癌，2.管状腺癌，3.低分化腺癌，4.黏液腺癌，5.印戒细胞癌，，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌，未分化癌等。芬兰Lauren分类法：①肠型胃癌，分化好，局限生长；②弥漫型，分化差，侵润生长；③其他型1．直接蔓延：直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠侵润多不超过幽门下3cm。胃癌转移方式2．血行转移：肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等。3．腹腔种植转移：直肠指检触及肿块，Krukenber