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.产后出血护理查房产三科徐探探.血查房目的＊产后出血的原因＊产后出血的临床表现＊出血量的统计方法＊产后出血的抢救措施＊治疗原则掌握内容.病例汇报基本情况：杨X女33岁已婚主诉：停经37+2周.病例汇报现病史：孕妇于2016年1月5日，因择期手术来我院就诊，以“37＋2周妊娠、瘢痕子宫（2次剖宫产）、脐带绕颈”收入我科。.病例汇报既往史：平素身体健康；2007年因“胎位不正”行剖宫产术，2014年因“前置胎盘”行剖宫产术。过敏史：无家族史：无婚育史：剖宫产2次，药物流产3次，胎停育人工流产1次，G7P2。.诊断＊37+2周妊娠G7P2LOA＊瘢痕子宫＊脐带绕颈.辅助检查＊血常规:Hb:110g/l＊血型：“A”型，RH阳性，不规则抗体阳性。＊肝炎六项：均阴性。＊心电图：大致正常心电图。＊B超:BPD9.1cm,FL7.0cm,羊水最大深度7.0cm，超声印象：单活胎、头位、脐带绕颈。.病情发展孕妇于2016-01-05因择期手术入院，生命体征：36.2、95、21、105/83，于2016-01-0809：13在腰硬联合下行子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术，术中娩出一男婴，体重2950g，术中出血约150ml，未输血，输液1100ml，术毕于09:50回房。.病情发展＊回房后给予心电监护，生命体征平稳,（36.58820110/75)宫底平脐，出血量约50ml，色暗红，有血块.＊10:20宫底平脐，子宫硬，流血约10ml。＊10:50宫底平脐，子宫硬，流血约5ml。＊11：50宫底脐上一指，子宫硬，流血约5ml。＊13:50宫底脐上两指，流血约5ml。＊14:20输液完毕，输液量约1700ml，尿量约400ml，尿色深.＊14:30按压宫底阴道出血量150ml，宫底脐上三指，偏左，膀胱无充盈，伴有淋漓不尽的阴道流血，心率105次/分，血压110/70mmHg，立即通知医生，吸氧。建立静脉通通，遵医嘱给予卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌肉注射，增加补液1000ml。＊.病情发展＊＊15：00左右开始出现阴道大量流血，为鲜红色不凝血，宫底脐上两指，质软，生命体征（36.61102285/50)。＊急查血常规+CRP、凝血常规+D二聚体、3P试验、急查血生化。＊15：30称重法估计总出血量约2400ml，“产后出血”诊断明确。＊给予米索前列醇片0.4mg口服、卡前列素氨丁三醇注射液250ug宫体注射。持续按摩宫底、静滴葡萄糖酸钙、凝血因子12U、输血6单位、冰冻血浆600ml、等对症处理，补充血容量治疗。19：20持续按摩子宫，仍出血累计4600ml。生命体征（36.01282373/49)查体：宫底脐上两指，质软，急查血常规提示HGB77g/L，WBC11.8×10*9/L，血小板108×10^9/L；急查钾+钠+氯二氧化碳：氯112mmol/L，钠134mmol/L，钾3.7mmol/L，碳酸氢盐18.0mmol/L；3P试验阳性。遵医嘱转监护室。.病情发展21：30输血4U后复查血常规：血小板73×10^9/L，血红蛋白104g/L，白细胞13.07×10^9/L；宫底脐上两指，阴道少量流血,血压125/82mmHg，心率105次/分。01-10由监护室转出，宫底脐上一指，遵医嘱给予头孢曲松钠、替硝唑预防感染，给予缩宫素促进子宫复旧，氯化钾缓释片补钾，右旋糖酐铁片、维生素C片治疗贫血；半流质饮食，半卧位，01-11改为产后饮食，自由体位；01-14出院.拟诊：•产后出血.产后出血(PPH)＊分娩期严重的并发症，为产妇死亡重要原因之一＊在我国目前居首位（80%）＊发生率：2～5％＊预防及治疗产后出血是降低孕产妇死亡率的关键概述.产后出血定义＊＊传统定义：产后2小时内出血≥400ml或24小时内总出血量≥500ml新版定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml剖宫产时超过1000ml估计出血量与实际出血量（误差可达50%）.产后出血定义晚期产后出血：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者.张力子宫收缩乏力70％产后出血的原因-4TToneTraumaTissueThrombin损伤软产道损伤20％组织胎盘残留粘连植入10％凝血酶凝血功能障碍1％.产后出血的危险因素产前＊先兆子痫＊多产＊多胎妊娠＊产后出血史＊剖宫产史产中＊第三产程延长（30min）＊下降受阻＊侧切＊撕裂：宫颈、阴道、会阴＊助产：产钳、吸引器＊产程延长.诱因全身因素＊体虚乏力＊精神因素＊镇静剂或麻醉剂＊滞产局部因素＊子宫过度膨胀＊子宫发育异常＊胎盘:前置胎盘、胎盘早剥＊膀胱直肠过度充盈产后出血的病因-宫缩乏力.出血特点胎盘娩出后，阴道出血阵发增多血色暗红子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多停止按摩后再松软压迫子宫血流如注并有血凝块排出阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显…警惕宫腔大量积血！产后出血的病因-宫缩乏力.宫缩乏力的止血方法止血按摩子宫--双手按压正确使用宫缩剂宫腔填塞B-Lynchsuture选择性子宫动脉栓塞血管结扎或子宫切除.产后出血的病因-胎盘因素添加标题胎盘滞留添加标题胎盘植入原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全第三产程≥30min＊子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染＊胎盘附着部位异常＊子宫手术史＊经产妇：子宫内膜损伤及炎症，引起蜕膜发育不良原因：添加标题胎盘部分残留.胎盘因素的处理方法警惕粘连/植入阴道检查/宫腔检查清除残留组织处理方法手取.损伤部位会阴及阴道裂伤宫颈裂伤产后出血的病因-软产道损伤＊初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力.产后出血的病因-凝血功能障碍添加标题较少见包括：妊娠合并凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍凝血功能障碍导致的产后出血为难以控制的大量出血.产后出血—产前观察严密观察产程进展规律产检积极控制并发症识别出血的征象并及时给予处理.产后出血—产后的护理按摩子宫，观察宫缩及出血观察生命体征及小便应用缩宫素防止产后出血给予早开奶，促进宫缩发现产妇大量出血急救.产后出血1原因2观察3诊断同时抢救出血性休克的抢救.表现心动过速心率下降血压下降无尿意识丧失产后出血性休克产后出血性休克：--低血容量休克短时间内丢失大量血液引起循环血量锐减所致的休克.PPH的临床表现休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000mL10％-15％1000-1500mL15-25%1500-2000mL25%-35%2000-3000mL35-45%血压变化（收缩压）无轻度下降（80-100mmHg）明显下降（70-80mmHg）极度下降（50-70mmHg）症状和体征心悸头昏眼花心动过速虚弱出冷汗心动过速焦躁不安苍白少尿休克气促无尿.产后出血性休克：--低血容量休克短时间内丢失大量血液引起循环血量锐减所致的休克产后出血性休克＊休克前期：血容量相对不足，血压稍降or微升＊休克代偿期：血容量不足→血压下降→→微A.V收缩→血压回升正常→血循环→血容量上升＊休克失代偿期：休克继续发展→全身毛细血管痉挛→心、脏、肾等器官灌注不良（可逆性休克）＊休克不可逆期：死亡休克发展.产后出血性休克：--低血容量休克短时间内丢失大量血液引起循环血量锐减所致的休克产后出血性休克准确检测出血量常规检测指标.失血量测量方法失血量(ml)=（接血后敷料湿重-接血前敷料干重）/1.05(血液比重）称重法面积法容积法10×10cm=10ml15×15cm=15ml休克指数将收集的血用量杯检测休克指数=心率/收缩压.失血量测量方法休克指数=心率/收缩压休克指数估计失血量（ml）占血容量≤0.5正常＞0.5-1500-700＜20%1.0100023%1.5150033%2.0200043%.＊血压：收缩压90mmHgor比原来下降30mmHg——休克重要指标＊脉搏or心率：100bp/min休克时由快至慢＊尿量：少尿30ml/h24h400ml＊中心静脉压：正常9-12cmH2O失血休克5cmH2O＊血气分析：了解酸中毒和缺氧情况＊血氧饱和度：97%＊血RT：孕Hb≥110g/LHCT:31-34%红细胞:3.6×1012/L＊凝血及D-dimmer常规检测指标.抢救流程先简单、后复杂，先无创，后有创.•步骤1评估和治疗•产后出血的起始步骤复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度查找病因探查子宫（tone、tissue）探查生殖道（trauma）检查病史记录（thrombin）观察血凝块实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血检查处理产后出血阶梯式方法.步骤2针对病因治疗Tone按摩加压药物，Tissue人工剥离胎盘刮宫术Thrombin纠正抗凝输替代品Trauma纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处处理产后出血阶梯式方法.步骤3难治性PPH求助产科/外科医师麻醉师实验室/ICU医师局部治疗用手压迫止血+/-宫腔纱条填塞+/-血管加压素+/-动脉栓塞BP和凝血功能晶体血制品处理产后出血阶梯式方法.步骤4手术修复撕裂处血管结扎子宫血管髂内动脉卵巢血管子宫切除处理产后出血阶梯式方法.步骤5子宫切除后出血腹部包扎加压血管造影术下动脉栓塞处理产后出血阶梯式方法.补充原则补充血容量先多后少，先快后慢，先盐后糖，总入大于出量血液未到前，尽快输液——晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）输液量应为失血量2-3倍，可1-2H内输1000-2000ml补血——最好在失血后1-2h内补出血的50%强调：血容量补充越早，需输入血愈少休克时间越长，需移入血愈多，效果越差血容量补移表现——面色、皮肤度好转血压稳定、脉搏正常脉压差增大，尿量增加.补充原则输血速度建议：收缩压（mmHg）1h内输血（ml）90500801000601500.纠正指标收缩压：90mmHg中心静脉压：正常脉压：30mmHg脉搏：100次/分尿量：30ml/h血气：正常一般情况皮温、红润、静脉充盈、脉搏有力.产后出血-护理配合分工合作/沉着冷静静脉通路/深静脉穿刺早期采集血标本吸氧、保温护理记录、三查八对体位、尿管心电监护、准备抢救物品.•大量输血时为什么要输入钙与碳酸氢钠？输血知识小百科.抢救体会1、抢救时未及时记录出血的具体时间及量、性质。2、未记录每小时尿量。3、抢救时医护配合默契差。4、护理人员分工不明确，无条理。..爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”..其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能