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如何做好临床基本医疗服务郑州大学公共卫生学院崔留欣主要内容一、全科医学服务理念概述二、如何做好基本医疗服务一、全科医学服务理念概述全科医学GeneralFamilyMedicine是集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科。全科医生GeneralPractitioner是全科医疗的主要执行者，是受过正规全科医学训练的科班医生。在社区卫生服务工作中，全科医生是病人首次接触的（First-contact）医生。也称之为“健康的守门人”。全科医疗Generalpractice以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的医疗卫生服务。社区全科医疗的特点连续性综合性协调性可及性个体化人性化全科医学初期阶段18世纪欧美，医疗卫生服务者，经过一般训练、不分科；被称之为全科医生，或“通科执业者”。美国、加拿大、以色列、台湾家庭医疗familypractice家庭医生familydoctor19世纪初--20世纪40年代现代医学迅猛发展，先进设备问世并使用，加速现代专科化大医院的形成，全科医学停滞/全科医生淡出视野。20世纪60年代以后，全科医学的回归医学模式转变健康观念的转变人口老龄化慢性病发病率增高医疗费用的上涨全科医学的基本理念树立以人为本，改善医患关系；全面了解病人，正确诊断处理；实行长期关怀，注重连续服务。我国全科医师制度出台背景1.人口老龄化！2.慢病患病率！3.医疗费用贵！4.新医改启动！全科医生角色1.居民首诊医2.健康守门人3.健康教育者4.健康管理者全科医生应诊中4项任务1.确认处理现患问题！2.促使病人就医遵医！3.提供连续健康管理！4.提供公共卫生服务！全科医生基本素质要求人格魅力与高尚医德深厚的医学基础知识扎实的临床医疗功底熟练的公共卫生技巧良好的人际交流沟通不断的继续学习欲望二、如何做好基本医疗服务一个非常难以回答的问题！加强全科团队管理，提高执行能力。想法行动结果中心主任应思考选合适的人选放合适的位置做合适的事情广收、勤教、慎用、严绝！---曾国藩基层医生努力践行以下3点1.树立以人为本，改善医患关系；2.全面了解病人，正确诊治疾病；3.拓宽知识结构，提高临床水平。1.树立以人为本，改善医患关系把病人当亲人；把病人当朋友；把病人当熟人；把病人当路人；把病人当病人；不把病人当人。做别人很难做的，做出特色（城东)做别人想不到的，做出意外(焦北)做别人做不好的，做成精品(陇海)做别人不在乎的，做出感动（夜访）树立与病人交朋友的观念有利于医患沟通；有利于减少纠纷；促进理解和信任。案例一女“金领”偶然社区就诊！案例二83岁高龄老人来测血压！2.全面了解病人，正确诊治疾病了解什么人生了病，比了解这个人生了什么病更重要！-----希波克拉底了解病人的完整背景包括性别、年龄、文化程度、经济状况；家庭和社会角色、宗教信仰；不良生活行为、脾气、性格、情绪；价值观、健康观、人生期望或目标；家庭结构、社会资源。了解病人的就医背景病人为什么在这特定的时刻来就诊；病人对医生的期望；病人的需要。病人为什么这个时候来就诊？躯体不适不可忍受心理焦虑不可忍受出现某种信号行为出于管理方面原因偶然的机会性就医医学研究随访观察病人对医生的期望医生品德诊疗技术服务技巧诊断结果治疗效果病人的需要由低到高5个层次生理需要安全需要归属和爱的需要自尊的需要自我实现的需要案例三某女患者，60岁；家庭妇女，农转非户口，拆迁户；以“阴部剧烈瘙痒”就诊；症状已有2年，曾数次到妇科就诊；按“霉菌”或其他问题处理，均无效。阴部呈老年型，干燥发红，无分泌物；双腿膝部以下水肿（++）皮温较低；足背动脉未扪及、腿部有溃疡疤痕；脚板麻木，“踩凉铁板”“穿冷靴”感。自述怕冷，三伏天，毛裤，无汗心肺无明显异常；甲状腺检查无异常血压170/100Hg、血糖：230mg/dlBUN:57、尿糖：++++、尿蛋白（+）眼底：动脉硬化8年前因“三多一少”被诊为2型糖尿病！口服降糖药，1个月后血糖下降、症状消失，自认为糖尿病已经痊愈。8年来从未随访，无饮食控制，服药断续。丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。有子女各二人皆孝顺。喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。性格：高度自尊自主，舍不得自费就医。健康观念：“吃好喝好，活得痛快”，有钱了，“不忌嘴”。不理睬劝说，“没有三多一少不是糖尿病”。自认为：除妇科有问题、体弱外，不需要看病，多吃营养品或保健品即可。此案例初步诊断？导致病情持续发展的原因？该病人完整背景生命周期/性别:老年、女性家庭和社会角色：大核心家庭、无业危险因素行为：不忌嘴、相信保健品身心状态：情绪乐观（盲目）价值观健康观：自尊、享受生活、无糖尿病可能的期望：仅仅妇科问题、体弱家庭社会资源：家庭成员、社区邻里对该病人怎样处理1.接诊2.检验结果3.评估4.交流5.药物、非药物方案6.纳入慢病管理7.随访案例四某社区站，进来一50余岁男子。男子：医生，有复方降压片么？医生：有男子：多少钱？医生：4元男子：给你！医生：好，慢走！该男子有什么需求？医生作法有无不妥？该如何正确处理？3.拓宽知识结构，提高临床水平能用医学基本理论解释任何症状或体征；能熟悉常见病发病机制、诊断依据、处理原则。疾病的特征疾病进展的阶段性；患者个体差异很大；临床表现的多样性。对具有主要症状的疾病进行排队逐步排除（发热、腹痛、头痛、眩晕等）结合体格检查；提出初步诊断！案例五女患者，28岁，纺织工人，喝水发呛2天。病史：2周前感冒，经厂医院打针输液好转。休息7天上班后全感觉身没劲，以为是感冒没有痊愈，又调休一周。2天前发现喝水发呛、咽东西费劲。思路：喝水发呛、咽东西费劲的机制是什么？可能见于哪些疾病？可能的机制：舌咽神经、迷走神经、舌下神经出了问题。逐一排除：中枢神经系统感染；肿瘤转移；食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）格林-巴利综合征.对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘”相。又诉“头不想抬、很累！”怀疑格林-巴利综合征，诊断要点如下：1.上呼吸道感染史；2.说话声小；3.喝水发呛、吞咽困难；4.骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势5.脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。上级医院诊断：格林-巴利综合征把握疾病的特征，尽量减少误诊！临床进展呈阶段性！患者的个体差异性！案例六擅长诊治麻疹、流脑的老医生！案例七“开会学习”头痛的年轻连长！案例八险些被拉开肚子的肺炎儿童！谢谢！