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《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》解读河源市妇幼保健院廖翠芳2020/7/201目录社区获得性肺炎概述儿童获得性肺炎病原学特征儿童获得性肺炎诊断与鉴别诊断儿童CAP的治疗和特异性预防2020/7/202社区获得性肺炎的定义•社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外(社区)发病的感染性肺炎,包括在医院外感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎•本诊疗规范对肺炎、医院外、儿童三个方面作出了强调•不是通常泛指的“下呼吸道感染”•CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状•有胸部x线片的异常改变•不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎•CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念•其包括肺炎发生在社区但发病在医院,也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎•这是出于CAP病原学评估的考虑,免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同•此外,鉴于新生儿肺炎的病原体及临床表现有一定的特殊性,本规范仅针对生后29天到18岁以下的儿童的CAP肺炎儿童医院外2020/7/203儿童CAP的流行病学是5岁以下儿童死亡的首位病因是儿童住院的最常见原因CAP是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病2020/7/204目录社区获得性肺炎疾病概述儿童获得性肺炎病原学特征儿童获得性肺炎诊断与鉴别诊断儿童CAP的治疗和特异性预防2020/7/205CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等,本规范未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫,必须注意儿童CAP往往有混合病原感染儿童CAP病原学特征病原学特点•根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原•非典型微生物:MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原,在1~3岁婴幼儿中亦不少见。•混合感染:年龄越小越易发生,婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染,年长儿多为细菌和非典型病原混合感染•SP是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原,也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。MSSA和MRSA均可引起重症肺炎或坏死性肺炎。GAS肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。Hi肺炎多见于5岁以下儿童,MC肺炎多见于婴幼儿,一般不引起重症CAP。E.coli和KP虽不是CAP的常见病原,但可引起重症肺炎,多见于婴儿细菌:常见革兰阳性细菌包括:肺炎链球菌(SP)、金黄色葡萄球菌(SA)、A群链球菌(GAS)等;常见革兰阴性细菌包括:流感嗜血杆菌(Hi)、卡他莫拉菌(MC)、大肠埃希菌(E.coli)、肺炎克雷伯菌(KP)、铜绿假单胞菌等。•呼吸道病毒:呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP常见病原。2020/7/206年龄组常见病原少见病原年龄组常见病原少见病原28d~3月龄细菌3月龄~5岁病毒肺炎链球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌金黄色葡萄球菌沙眼衣原体非发酵格兰阴性菌百日咳杆菌流感嗜血杆菌(b型、不定型)卡他莫拉菌呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型流感病毒A型、B型鼻病毒人类偏肺病毒肠道病毒人禽流感病毒新型冠状病毒EB病毒、麻疹病毒病毒5岁~15岁细菌呼吸道合胞病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型巨细胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人类偏肺病毒肺炎链球菌肺炎支原体化脓性链球菌金黄色葡萄球菌结核分枝杆菌流感嗜血杆菌(b型、不定型)、嗜肺军团菌肺炎衣原体3月龄~5岁细菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌(b型、不定型)卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎克雷伯杆菌大肠埃希菌结核分枝杆菌嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒流感病毒A型、B型腺病毒、EB病毒新型冠状病毒人禽流感病毒不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.2020/7/207目录社区获得性肺炎疾病概述儿童获得性肺炎病原学特征儿童获得性肺炎诊断与鉴别诊断儿童CAP的治疗和特异性预防2020/7/208儿童CAP的临床症状发热呼吸增快头痛胸壁吸气性凹陷喘息腹痛咳嗽呼吸困难屏气胸痛2020/7/209临床征象对诊断的价值•发热呼吸困难呼吸频率胸壁吸气性凹陷喘鸣湿性啰音临床征象诊断价值发热是CAP的重要症状:腋温38.5℃伴三凹征,尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重呼吸频率(RR)增快提示肺炎,临尤其是5岁以下儿童,在所有床征象中,呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74%)与特异性(67%);对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度:RR70次/min与低氧血症的相关敏感度为63%、特异度为89%胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎,还提示病情严重呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣,喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助•湿性哕音等体征对于3岁以上儿童,胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75%)和特异度(57%)中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.2020/7/2010临床征象对病原学的提示--细菌性肺炎腋温≥38.5℃;呼吸增快;存在胸壁吸气性凹陷;可有两肺干湿啰音,喘鸣症状少见;临床体征和胸片呈肺实变征象,而不是肺不张征象;可并存其他病原感染细菌性肺炎特征细菌性肺炎种类临床症状危害及相关疾病SP肺炎发热、咳嗽,可有畏寒、呼吸增快,甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等警惕超抗原反应所致的SP休克SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸葡萄球菌肺炎发热、中毒症状明显;早期胸片征象少,而后期胸片的多形性则是其特征:可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等易在短时间内形成肺脓肿,它也可以是年长儿流行性感冒的合并症,同样要警惕超抗原反应所致的休克HI肺炎以婴幼儿为主,起病较缓,常有痉挛性咳嗽,可有喘鸣,全身症状重、中毒症状明显,小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等,胸片可示粟粒状阴影常继发于流行性感冒大肠埃希菌肺炎常见于小婴儿,多为双侧支气管肺炎,全身症状极重,常并发脓毒症及休克,体温与脉率不成比例常有脓胸,但肺脓肿少见,这有别于SA肺炎百日咳肺炎咳嗽可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎,也可以并发或继发其他病原肺炎,尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.2020/7/2011腺病毒肺炎多见于2岁以下婴幼儿,发病有一定季节性表现为持续高热,与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是,多伴有喘鸣,以精神萎靡、面色不佳肺部密集湿啰音为突出表现典型的胸部影像学表现为大片肺实变临床征象对病原学的提示—病毒性肺炎多见于婴幼儿;喘鸣症状常见;腋温一般38.5℃;明显胸壁吸气性凹陷;肺部多有过度充气体征;胸片示肺部过度充气,可存在斑片状肺不张,严重者可出现大叶肺不张病毒性肺炎特征中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.2020/7/2012临床征象对病原学的提示—MP和沙眼衣原体MP肺炎特征沙眼衣原体肺炎特征•多见于学龄期儿童•主要表现为发热、咳嗽,部分患儿有喘鸣•肺部可出现啰音•胸片呈肺间质浸润性•小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大•经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上,临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者,可考虑为难治性MP肺炎•患儿常有咳嗽•典型者类似百日咳样咳嗽•细湿啰音比喘鸣多见•胸片有浸润阴影常无发热或仅有低热•部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.2020/7/2013影像学诊断评估•胸片:对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿,无需常规行胸片检查•CT:不推荐常规行胸部CT检查,临床表现与胸片不一致,怀疑气道和肺部畸形,有严重并发症,疗效不佳需除外其他疾病等,行低剂量胸部CT•胸片征象对CAP病原学的提示性差•对于临床上肺炎已康复,一般状况良好的患儿,无需反复胸片复查Text613•当临床疑诊血管畸形、肺部畸形、肿瘤或评价严重并发症等时,建议直接胸部增强CT扫描524•当病情严重或考虑有并发症或临床表现不典型需早期行胸片检查。2020/7/2014儿童CAP的并发症肺部并发症•胸腔积液或脓胸•脓气胸•肺脓肿•支气管胸膜瘘•坏死性肺炎•ARDS•急性呼吸衰竭并发症肺外并发症•脓毒症、脓毒性休克•脑膜炎、脑脓肿•心包炎、心内膜炎•骨髓炎•脓毒症性关节炎•溶血尿毒症综合征2020/7/2015实验室检查一般检查•外周血白细胞数和中性粒细胞比例,红细胞沉降率、C反应蛋白浓度或血清降钙素原浓度,不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP其他•住院病人可进行血气分析、肝肾功能、电解质等检查,怀疑A群链球菌感染者可进行抗“O”检查。血培养•拟诊细菌性CAP、病情严重,或有并发症的住院患儿应常规进行血培养,阳性者经治疗后应复查,但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查病毒学检查1.鼻咽分泌物病毒抗原检测2.鼻咽分泌物病毒核酸检测3.血清特异抗体MP检测•急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体,抗体4倍以上升高•血清特异性IgM抗体检测,IgM>1:160有诊断价值。•肺炎支原体DNA或RNA(PCR)检测细菌学检查1.血和胸水细菌培养2.痰涂片和培养3.支气管肺泡灌洗液细菌培养儿童CAP实验室检查2020/7/2016鉴别诊断•1.气道疾病。哮喘、气道软化和狭窄合并气道感染、迁延性细菌性支气管炎、肺炎支原体等感染性细支气管炎。•2.非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、弥漫性间质性肺疾病、弥漫性肺泡出血综合征等。•3.肺结核。包括原发性肺结核、继发性肺结核以及结核性胸膜炎。2020/7/2017病情判断和入院标准•(一)病情判断。•当肺炎患儿出现严重的通换气功能障碍或肺内外并发症时,即为重症肺炎。重症肺炎病死率高,并可遗留后遗症,需及早识别,推荐以下判断指标。•1.快速评估。2月龄~5岁以下的儿童,需在家庭、门急诊进行快速临床评估,以便将门急诊和院前阶段存在潜在风险的肺炎危重症患儿早期识别出来,可使用WHO标准。即出现下胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动或呻吟之一表现者,为重症肺炎;出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者,为极重度肺炎。在临床实践中,也要结合面色和精神反应分析,若出现面色苍白或发灰,对周围环境反应差也视为重症表现。2020/7/2018儿童CAP病情严重度评估临床特征轻度CAP重度CAP一般情况好差拒食或脱水症无有意识障碍无有呼吸频率正常或略增快明显增快*紫绀无有呼吸困难(呻吟、鼻翼扇动、三凹征)无有肺浸润范围≤1/3的肺多肺受累或≥2/3的肺胸腔积液无有脉搏血氧饱和度0.96≤0.92肺外并发症无有判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项注:*呼吸明显增快:婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.2020/7/2019(二)病情判断时需注意以下问题•1.识别重症肺炎的高危因素。•(1)有基础疾病史:包括先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、遗传代谢疾病、脑发育不良、神经和肌肉疾病、免疫缺陷病、贫血、II度以上营养不良、既往有感染史、严重过敏或哮喘史、早产史、既往住院史、慢性肝肾疾病等;•(2)小于3个月婴儿;•(3)经积极治疗,病情无好转,病程超过1周。存在这些情况的患儿,病情可在短时间内进展为重症肺炎,合并基础疾病者,病死率高。•2.判断潜在的基础疾病。即使患儿初诊时未提供明确的基础疾病史,仍需对每例患儿详细询问病史和查体,注意营养和体格发育以及神经系统异常等,以判断有无基础疾病。2020/7/2020入院标准•受各地经济和文化差异、家长对疾病认知度和护理能力等因素影响,不同区域、不同级别医院的入院标准不能完全统一,但符合以下情况需住院:•1.符合重症肺炎标准。•2.存在重症肺炎高危因素。在一、二级医院应住院,三级医院可在门诊随诊,需密切观察并告知
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