护理程序

1、开学报到第一天是怎样的？有流程么？若没有程序会是怎样？2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？第八章护理程序护理程序的概念是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。第一节概述护理程序的发展史1955年由莉迪亚.海尔首先提出1959年约翰、1961年奥兰多等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的–评估、计划、评价1967年发展为–评估、计划、实施、评价、1973年北美护理诊断协会提出–评估、诊断、计划、实施、评价护理程序的特性1、目的性5、系统性2、综合性6、普遍性3、动态性7、互动性4、科学性8、创造性护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适应理论护理评价护理实施护理计划护理诊断护理评估护理程序的五个基本步骤护理评估的定义是指有组织地、系统地收集资料并对资料进行分析及判断的过程。护理评估是整个护理程序的基础。第二节护理评估目的：（1）为正确做出护理诊断（或提出护理问题）提供依据（2）建立护理对象健康状况的基础资料一、资料的收集内容一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理体检的结果、新近进行的实验室及其他检查的结果、护理对象的心理状况、护理对象的社会情况生理、心理、社会目前与即往资料的类型主观资料：即病人的主诉，是病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。客观资料：指借助他人的观察、体检或借助医疗仪器或实验室检查获得的资料。我今天感到烦闷我不想吃东西我觉的服药后疼痛好多了病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水病人皮肤温暖干燥，体温38°C病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血压下降、水肿、心脏杂音资料的来源病人：是资料的主要来源病人家庭成员或与病人关系密切的其他人员其他健康保健人员目前及既往的医疗病历及其他健康检查记录资料各种实验室检查和器械检查的报告参考文献资料的收集方法观察交谈身体评估查阅⑴观察：观察的方法：护士通过视觉、听觉、嗅觉和触觉等方法来观察了解病人的情况。⑵交谈：正式交谈：事先通知病人，有准备、有目的、有计划的与病人直接的面谈为正式交谈。非正式交谈：护士在查房或其它场合与病人随便而自然的交谈。（3）体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）一般用头尾检查法。头颈：心理及情绪视力听力口腔咽喉躯干：乳房呼吸循环温度皮肤营养排泄生殖四肢：移动感觉温度皮肤循环⑷了解有关检查及实验报告、查阅文献等。通过观察、交谈和体格检查后做出身体评估及心理社会评估。是指将所收集到的资料进行分类、核实、筛选和分析的过程。发现异常找出相关因素和危险因素二、分析整理资料资料分类将资料进行分类的方法较多，目前常用的有如下几种：（1）按马斯洛（Maslow）的基本需要层次论分类（2）按戈登（GordonM）的11个功能性健康型态分类（3）按北美护理诊断协会（NANDA）的护理诊断分类法Ⅱ分类：分为13个领域（4）按北美护理诊断协会（NANDA）的护理诊断分类法Ⅰ分类:9个人类反应型态分类按Maslow的需要层次论分类–生理需要–安全需要–爱与归属的需要–尊重的需要–自我实现的需要按人类反应型态分类，是NANDA提出的护理诊断分类方法，共包括9个反应型态：交换：包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持如营养失调、腹泻、体温过高、气体交换受损、组织完整性受损等沟通：包括思想、情感或信息的传递如语言沟通障碍等关系：即建立联系，常指人际间关系、家庭关系如：社交障碍、父母不称职等赋予价值：与人的价值观有关如：精神困扰选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题如：个人应对无效、执行治疗方案无效、寻求健康行为等移动：包括躯体移动、自理情况等如：躯体移动障碍、活动无耐力、进食自理缺陷等感知：包括个体的感觉、对自我的看法如：单侧感觉丧失、自尊紊乱等认识：对信息的理解如：知识缺乏、慢性意识障碍感觉/情感：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事件或某种状态的影响如：疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等MajoryGorden的11个功能性健康型态分类健康感知—健康管理型态如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险营养—代谢型态如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调排泄型态如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等活动—运动型态如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏等睡眠—休息型态如：睡眠型态紊乱认识—感知型态如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反射失调等自我认识—自我概念型态如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等角色—关系型态如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等性—生殖型态如：性功能障碍、性生活型态改变应对—应激耐受型态如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等价值—信念型态如：精神困扰、潜在的精神健康增强三、资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两第三节护理诊断护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。是护理程序的第二步一、护理诊断与医疗诊断的区别与联系侧重点病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊断（疾病）反应（护理服务对象）稳定性相对稳定不稳定，随病情发展或病程而发生变化数目少/多医疗诊断可做为护理诊断的相关因素疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧有关二、护理诊断的组成名称定义诊断依据相关因素名称是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述分三类现存的/有---危险的/健康的现存的是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧有---危险的是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险健康的是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强定义是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别压迫性尿失禁/完全性尿失禁压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准症状/体征/病史/危险因素必要依据必须具备主要依据80%-100%具备次要依据50%-70%具备营养失调：高于机体需要量定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情境现存的健康的有---危险的相关因素危险因素相关因素来自于：–疾病方面低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关体温过高：与肺部感染有关–心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关–与治疗有关自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关–情境方面营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关–成熟发展便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关一个护理诊断可有多个相关因素–睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄三、护理诊断的分类方法字母顺序排列法人类反应型态分类法(分类法I)分类法IIMajoryGordon的11个功能性健康型态分类法四、护理诊断的陈述方式三部分陈述法二部分陈述法一部分陈述法三部分陈述法PSE公式–P：健康问题(Problem)–S：症状或体征(SymptomorSigns)–E：原因(Etiology)多用于现存的护理诊断体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关例如气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa：与阻塞性肺气肿有关二部分陈述法PE公式有受伤的危险：与头晕有关用于“有---危险”的护理诊断一部分陈述法P公式用于“健康的”护理诊断执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强书写护理诊断时的注意事项尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述用“与---有关”的方式相关因素应尽量具体而明确–清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关与痰液粘稠有关知识缺乏的特殊陈述方式–知识缺乏：缺乏---方面的知识–知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识–知识缺乏：缺乏冠心病的知识–知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素–活动无耐力：与活动后心慌、气短有关–睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料护理诊断举例体温过高【定义】个体的体温升高至他（她）的正常体温范围以上的状态。【诊断依据】主要的：体温高于正常范围。次要的：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心动过速、痉挛或惊厥。【相关因素】暴露在热的环境中、剧烈活动、应用药物或麻醉、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、出汗能力下降或不能出汗。五、合作性问题——潜在并发症概述：1983年LyndaCarpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护理措施就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题合作性问题的陈述方式：潜在并发症：×××如潜在并发症：出血也可简写为：PC：×××如PC：电解质紊乱护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理陈述的方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的护理措施的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预护理计划（nursingplanning）是护理程序的第三步，是一个系统地拟定护理方法的过程，即对解决护理对象的健康问题作出决策的过程。包括四个步骤：排列护理诊断的顺序、制定护理目标、制定护理措施、书写护理计划。第四节、护理计划一、排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题首优问题：指威胁护理对象的生命，需要立即采取行动予以解决的问题。中优问题：指虽然不直接威胁护理对象的生命，但给护理对象身心造成极大的痛苦，严重影响其健康的问题。次优问题：指护理对象在应对发展和生活中变化时所产生的问题，是与此次发病关系不大，或不属于此次发病的反应的问题。这些问题不很急迫，在安排护理工作时可以稍后考虑，或仅需要较少帮助即可解决。举例清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量举例疼痛躯体移动障碍有体液不足的危险知识缺乏排序时的注意事项按M