8.16下肢静脉曲张的射频消融治疗及外科创面的处理

下肢静脉曲张的射频消融治疗青岛市海慈医疗集团血管外科薛智军全球患慢性静脉功能不全(CVI)或静脉曲张的患者超过1亿9000万人美国患病率约23%1，2男性：1100万女性：2200万患者年龄40-80岁仅190万患者寻求治疗欧洲发病率为20%-50%其中英国占20%-40%4,5我国静脉曲张患者约1亿以上，发病率为15%31.GloviczkiP,etal.JVascSurg.2011May;53(5Suppl):2S-48S.2.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);2013Jul.3.刘凯,等.血管与腔内血管外科杂志.2016;2(2):166-172.4.ChwałaM,etal.AdvClinExpMed.2015Jan-Feb;24(1):5-14.5.CarrollC,etal.BrJSurg.2014Aug;101(9):1040-52.病理发病原因1.大隐静脉膝上段返流2.小隐静脉返流3.交通静脉返流6PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly2011版美国血管外科协会&美国静脉论坛药物治疗GRADEofrecommendationLevelofevidence8.1对于CVD导致下肢肿胀、疼痛患者建议使用静脉活性药物治疗2B8.2对于溃疡患者建议已酮可可碱或微粒化黄酮配合弹力袜促进愈合2B压力治疗9.1对于症状性静脉曲张患者建议中等压力（20-30mmHg）治疗2C9.2对于预计接受静脉曲张手术患者不建议压力治疗作为初始治疗1B9.3建议压力治疗促进溃疡愈合2B9.4建议压力治疗辅助手术治疗预防溃疡复发1A2011版美国血管外科协会&美国静脉论坛手术治疗GRADEofrecommendationLevelofevidence10.1对于大隐静脉曲张，建议至膝水平高位结扎、剥脱2B10.4为预防溃疡复发，建议压力治疗结合手术1A10.7建议剥除隐静脉的同时剥除曲张静脉1B硬化剂治疗12.1硬化剂治疗更推荐用于网状静脉曲张、毛细血管扩张症和曲张静脉.1B2011版美国血管外科协会&美国静脉论坛临床实践指南推荐射频消融用于CVI治疗11.Endovenousthermalablation腔内热消融GRADEofrecommendationLevelofevidence11.1腔内热消融安全有效(laserandradiofrequencyablations)1B11.2相对于开放手术，因痛苦少，并发症低，更推荐腔内热消融1B12.2对于隐静脉功能不全，更推荐腔内热消融超过泡沫硬化剂治疗1B推荐等级高于开放性手术治疗射频消融术优点激光(N=41)CLF(N=46)静脉炎6(14.6)0红疹4(9.8%)0感觉异常2(4.9)1(2.2%)血栓扩展/DVT1(2.4%)0色素沉着01(2.2%)感染00肢体w/后遗症*9**(22%)2(4.4%)更少疼痛更少瘀伤更少压痛较快提高善生活质量术后并发症较少手术方式大隐静脉高位结扎+剥脱EVLT射频消融术曲张静脉分段剥脱泡沫硬化剂TRIVEX腔镜下交通支离断术射频闭合术我们医院经验射频消融+分段剥脱+泡沫硬化剂C3级以上超声下静脉主干反流0.5s保守治疗3个月无效交通支静脉直径3.5mm，返流时间0.5s所有患者术前均完善下肢静脉超声检测18PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly病例选择GSV/SSV主干治疗：有症状的曲张静脉，伴有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现；下肢浅静脉系统穿通支处理；绝对禁忌症：同时合并深静脉血栓；大隐静脉主干内急性血栓形成；未纠正的凝血功能障碍；严重肝功能异常；妊娠、哺乳期；全身情况不能耐受手术；相对禁忌症：静脉直径2mm或15mm；有血栓性浅静脉炎史导致大隐静脉部分梗阻；超声显示罕见的大隐静脉扭曲；静脉紧贴皮下或隐股交界处瘤样扩张；19PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly术前谈话术前检查告知患者手术获益及预后情况；告知患者术后注意事项及随访；常规完善术前实验室检查；术前完成全面的下肢深、浅静脉超声检查。了解深静脉是否通畅、是否存在返流，探查浅静脉及交通支静脉的分布、走行，测量血管内径和管壁厚度，彩色多普勒观察血流通畅情况及返流频谱。患者超声检查推荐取坐位或站立位，以准确评价生理情况下的返流；推荐术前在彩超监测下标记大隐静脉主干、小腿部曲张静脉及穿通支，推荐术者掌握超声技术；术前准备术前评估术前超声22PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly理想的手术室布局23理想的手术室环境更多舒适减少痉挛便于操作轻柔的音乐温暖的环境（25°）可调节手术床24PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly手术步骤体位：大隐静脉：平卧位，屈膝外展；小隐静脉：俯卧位；穿刺部位的选择和穿刺技术：患者取头高脚低位，通过超声选择大隐静脉主干相对平直、分支比较少的区域进行穿刺；B超定位穿刺点：大隐静脉通常在膝关节下方，小腿中上方；小隐静脉通常在两条小隐静脉属支汇合处的上方（俯卧位）；穿刺点1%利多卡因注射皮丘；B超引导下穿刺，置入微穿针，进入导丝，撤出微穿针，尖刀扩大穿刺点，置入7F鞘；ImagescourtesyofAntoniosGasparis,MDNeedle25导管肿胀液导管伪影导管头端隐股交界闭合大隐静脉32PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly局麻患者术后行走20-30min，全麻或椎管麻醉患者进行踝泵运动术后可恢复日常活动术后2周逐渐恢复至原运动量，期间建议间断抬高患肢，避免负重长筒弹力袜（30-40mmHg）后改为膝长弹力袜（20-30mmHg）局部疼痛的患肢可进行冰敷或口服非甾体类止疼药局麻或全麻下进行射频治疗的患者，无需停用抗血小板或抗凝药物33PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly术后随访术后三天进行超声检查，了解治疗静脉闭合情况及深静脉通畅情况术后1月、3月、6月进行超声检查，了解治疗静脉有无再通并填写阿伯丁问卷及生活满意度调查问卷34PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly谢谢！