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1纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容：存在问题：1、人员配备不够合理，24小时值班人员配备应2人，目前只有1人值班如：消防、变电所、中心供氧、锅炉，其中锅炉有1人（王新勇）患高血压坚持在锅炉岗位，存在安全隐患。2、设备设施的原理图：目前只有变电所、中心供氧悬挂，其他关键部位无原理图。3、对水、电、气后勤保障没有进行演练。发生部门：总务部签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：总务部签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：总务部签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.2纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容等：存在问题：1、有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录：设备部表示：此项工作应由设备使用部门完成，部门没有提供相关设备使用人员岗位考核和再培训记录。2、医学装备配置方案的全程监管由哪个部门负责不明确。3、与临床科室联席工作有收集意见但未形成书面材料。发生部门：设备部签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：设备部签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：设备部签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.3纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实每六个月至少召开一次与临床科室联席工作会议或有收集意见渠道（如问卷等方式），无记录或相关材料。发生部门：基建办签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：基建办签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：基建办签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.4纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容等：存在问题：1、对出院复诊患者开展预约诊疗服务没有做到，门诊部积极与信息中心沟通尽快做出程序。2、按细则要求门诊预约率达到门诊量50%以上不达标。应对预约诊疗情况进行分析评价。3、应对满意度调查情况进行汇总、分析及医务人员出诊情况进行登记与分析评价。4、门诊就诊情况没有进行分析评价。5、门诊突发事件预警机制和处理预案提高快速反应能力。有应急预案，根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应：缺乏案例证实记录。6、有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量：存在问题：建立多科综合门诊有困难，只能按细则要求作出方案，目前是以会诊办法执行。7、没有提供门诊服务监管评价记录。8、与临床科室联席工作会议或收集意见的渠道：平时工作中有征求门诊各部门意见，但无记录。发生部门：门诊部签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：门诊部签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：门诊部签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.5纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容：存在问题：医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志（要求登记本按要求认真填写）：医疗废物设施、设备由那个部门负责管理？目前垃圾房设施设备整体配套不全（无上下水等）不符合环保要求。发生部门：物业管理办签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：物业管理办签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：物业管理办签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.6纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容等：存在问题：1、合理使用视频监控资源:有视频监控资源使用有制度与程序;有明确的隐私保护规定;进行24小时图像记录，保存时间≥30天;系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒:如果按照细则要求图像记录，保存时间≥30天还需要增加磁盘容量。2、按细则要求消防安全教育纳入新员工培训考核内容，目前新员工岗前培训没有通知保卫部参加。3、每六个月至少召开一次与临床科室联席工作会议或有收集意见：在各部门寻检过程中征求意见与建议，没有留下记录。发生部门：保卫部签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：保卫部签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：保卫部签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.7纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容等：存在问题：1、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实:皮肤软组织等主要部位感染的预防控制做不到。2、医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果:目前我院没有软件支持。3、医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求：耐药模式以及同源性分析的需求做不到。4、每六个月至少召开一次与临床科室联席工作会议或有收集意见，记录？发生部门：感染控制办公室签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：感染控制办公室签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：感染控制办公室签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.8纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：要求每六个月至少召开一次与临床科室联席工作会议或有收集意见渠道：在到各病房检查的过程中征求科室意见，但无总结。发生部门：物价部签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：物价部签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：物价部签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.9纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容：存在问题：1、有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料：医学装备配置方案的全程监管以及完整的相关资料由那个职能部门完成？2、对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督：只能参与如：参加采购前论证会、招标会，对合同版本进行审核等。发生部门：纪检审计部签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：纪检审计部签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：纪检审计部签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.10纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容：存在问题：1、档案室目前无视频监控系统。2、每六个月至少召开一次与临床科室联席工作会议或有收集意见？发生部门：综合档案室签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：综合档案室签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：综合档案室签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.11纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容等：存在问题：1、落实创建“平安医院”九点要求，有具体措施？2、每六个月至少召开一次与临床科室联席工作会议或有收集意见渠道？发生部门：院务办公室签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：院务办公室签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：院务办公室签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.12纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容等：存在问题：1、实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医；持续改进基本医疗保障管理有成效？2、每六个月至少召开一次与临床科室联席工作会议或有收集意见渠道？发生部门：财务部签名：绩效管理部督查组日期：2012.9.12原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：财务部签名：日期：2012.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限2012年9月18日前完成）责任部门：财务部签名：日期：2012.验证结果：验证部门：绩效管理部督查组签名：日期：2012.13纠正预防措施处理单（2012年第五次内审）赵作伟院长指示：对存在的问题，及意见建议部门提出整改措施并限期解决。2012.9.10注：此单一周内返回绩效管理部督查办公室（原质管办）（潜在）不合格事实：落实三级综合医院评审标准实施细则相关内容：存在问题：1、有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实？2、有急诊信息