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1/70临床技术操作规范与诊疗指南骨科学分册脊柱外科篇叶正云荆门市第一人民医院脊柱外科编著2/70目录临床技术操作规范1.神经系统体格检查2.骨科无菌术概述伤口感染的来源手术医师和护士的准备手术部位的准备3.经椎弓根脊柱内固定术胸椎椎弓根螺钉技术腰椎椎弓根螺钉技术骶椎椎弓根螺钉技术椎弓根螺钉置入手术操作步骤4.脊柱融合术Hibbs脊柱融合术改良Hibbs融合术脊柱外科诊疗指南1.颈椎骨折2.胸椎及腰椎骨折脱位3.颈椎病4.颈椎管狭窄症5.胸椎椎管狭窄症3/706.腰椎间盘突出症7.腰椎椎管狭窄症8.腰椎失稳症9.脊柱滑脱症10.椎间盘炎11.第三腰椎横突综合征12.特发性脊柱侧凸4/70神经系统检查1.感觉一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。末梢神经损伤时，相应的神经分布区域就会有感觉障碍。横贯性脊髓损伤，在损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏带。半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障碍以及同侧的运动障碍。2.运动观察肌肉外形、周径、肌力及肌张力。正常肌肉在静止时保持一定程度的张力。上运动元神经损伤时肌张力增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌张力减弱，肌肉松弛无力。3.反射应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的检查如下。(1)深反射：刺激肌腱、关节内的本位感受器而引起的肌肉收缩反应。肱二头肌反射(C5~C7)；肱三头肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。(2)浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反应。腹壁反射：上腹(T7~T9)，中腹(T9~T11)，下腹(T11~L1)；提睾反射(L1~L2)；肛门反射(S4~S5)。(3)病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如Hoffman5/70征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等。4.自主神经(1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。(2)皮肤划痕试验：钝针快划皮肤，几秒后出现白色条纹，持续1~5min，见于交感神经兴奋性高者。钝针深压慢划，几秒后出现红色条纹，持续8~30min，一般属于正常现象。(3)排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿储留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。6/70骨科无菌技术概述无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重要。骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。这些异物在无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。一旦发生感染，他们就成为人体组织不能相容的异物。如不取出，感染难以治愈。若去除将导致肢体畸形，后将完全腐烂，甚至丧失功能。经较长时间治疗后，炎症静止，创口也已闭合。但是如需再次手术，等待的时间仍较长。因为局部骨组织内还遗留有细菌，机体要完全消灭它，尚需要较长的时间。普通外科的感染创口愈合后，再次手术要等待3个月，而骨科传统的常规是等待1年。因为创口虽已愈合，但再次手术可使还未彻底消灭的细菌扩散，以致感染复燃，手术将再次失败。由于上述原因，骨科手术对无菌技术的要求更高。微生物普遍存在于人体和周围环境中，空气、尘埃、水、泥土、各种物体表面、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠道、鼻咽部、生殖道等处都有细菌。引起创口或手术区域感染的主要途径有空气感染和解除感染，以后者较多见。在手术、7/70穿刺、插管、注射及换药等诊疗操作过程中，必须采取一系列严格措施，防止细菌由空气、皮肤和使用的器械进入人体，或发生交叉感染。在手术和处理创口的过程中，严格遵循无菌原则，可避免或减少创口感染。无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，它包括灭菌法、抗菌法、一定的操作规则和管理制度。从理论上，所谓灭菌，是指杀死一切活的微生物。一般指预先用物理方法(如高温、紫外线和电离辐射等)，彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附带的所有微生物(包括芽孢等)。有些化学物品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等可杀灭一切微生物，也可在灭菌法中应用。抗菌法(消毒)则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽孢等)，常指应用化学的方法消灭微生物，如手术器械、手术室空气、手术人员的手臂和病人手术区皮肤的消毒。从临床角度来看，既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需关注其目的和效果。灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌术的要求。无菌术中的操作规则和管理制度则是使已经灭菌和消毒的物品、已作好无菌准备的手术人员和手术区不再被污染的保证。医务人员在所有医疗实践中都必须有严格的无菌观念。临床工作中无菌术的三个组成部分是一个统一的整体，要综合应用，防治感染。8/70伤口感染的来源手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌属(如大肠埃希菌、类杆菌等)。如果无菌术方面有工作疏忽，则可能出现更严重的感染，甚至术者也发生感染。感染伤口的致病菌来源如下。1．皮肤皮肤一般带有细菌。其表面的菌种和数量，可随生活习惯、工作条件或健康状况，而有较大的变异(称为暂存的细菌)。健康人的皮肤表面也可携带致病菌，在夏季以革兰阳性菌较常见，在冬季则以革兰阴性菌较常见。皮肤的毛孔和皮脂腺管内也存在细菌，用一般的清洁方法不易清除它们，其菌种和数量相对变动较少(称为常存的细菌)。健康人皮肤深处的细菌大多属于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定条件下也可致病。应重视下列有关皮肤的细菌分布情况。①隐蔽部位，如脐、会阴等处的皮肤、指(趾)甲下、浓厚的毛发，如不注意清洁，易存在大量细菌。②病人住入外科病室时间愈久，皮肤带菌愈有增多趋势。③有感染伤口者的皮肤存在大量致病菌。④医护人员接触病人和感染的敷料用品以后，皮肤上可存在各种致病菌，但可通过洗涤、消毒使皮肤变清洁。皮肤的细菌可以通过切开、穿刺以及其他任何破坏皮肤屏障的损伤，进入组织。9/702．鼻咽腔鼻咽腔内也存在细菌。如用比较仔细的方法检查，健康成年人的鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率在医院外活动者占15％～20％，在医院内活动者增至40％以上。婴幼儿鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率达60％以上，5～6岁以后阳性率逐渐降低。呼气、说话、咳嗽或喷嚏，可使鼻腔内的细菌排出到空气中和面前的物体、人体上。因此，人员聚集的空间内细菌密度增高。如果不戴口罩，鼻咽腔内细菌排出也可能直接感染伤口。3．感染病灶和有腔器官感染病灶开放者，除了向病人本身的皮肤散布致病菌，还可通过任何接触伤口的敷料、物品，向周围人员和环境散布细菌。实际上，感染伤口如果处理得不妥当，可成为医院内感染(包括交叉感染)的主要来源之一。一旦感染病灶的致病菌在病室或医院扩散，后果极为严重。因为这类致病菌一般具有较强的毒性和对多种抗生素的耐药性。体内感染病灶在切开或穿刺的过程中，可使正常组织受到污染。有腔器官(如气管和胃肠道)内存在细菌，特别是大肠内有大量细菌，如每克粪便含有类杆菌107和大肠埃希菌105之多。手术时如切到这类藏有细菌的器官，且污染较多，就有可能成为手术后感染的原因。4．空气中的微粒空气中的飞沫、尘埃等可能携带细10/70菌。它们来自人们的上呼吸道、病人的被服、清扫工具、病室地面等处，常在铺床、扫地和人员走动时飞扬散布。空气微粒上的各种细菌存活时间不一，有的可长达24h以上。细菌存活时间又与空气湿度、阳光(紫外线)照射相关。新鲜空气在室内流通，能降低微粒的密度。带菌的微粒可能直接落入伤口，或先落到器械物品上而后污染伤口。5．器械、用品、药物一般在使用时不应有细菌存在。误用未消毒的器械或敷料施行手术、将未消毒的导管插入血管或静脉输入沾染的液体等，都会造成严重的感染，如菌血症、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。无菌术的目的就是防止上列各种途径的致病菌沾染于人体。由于伤口沾染后可能发展成感染，其与伤口局部处理和全身抗感染能力密切相关，预防伤口感染应从多方面着手。预防手术后感染的措施归纳为5D：①外科工作人员(包括麻醉师)的训练(discipline)；②改善病人的抗感染能力(defensemechanism)；③应用消毒剂和抗菌药(drugs)；④手术室的合理设计(design)；⑤必要的着装、器械、用品(devices)。手术医师和护士的准备参加手术的医师、护士、手术室内工作人员和参观人员，11/70都必须先在更衣室内换穿手术室内专用的上衣、裤子和鞋袜，然后戴好手术室专用的帽子和口罩。(一)刷手刷手前要修剪指甲，甲沟要冲洗干净。刷手一般有两个步骤：①先用肥皂水刷洗和温水冲洗干净；②然后于灭菌液中浸泡5min。刷洗时应特别注意甲沟、手指和指蹼部位。从手指尖刷洗到肘关节以上约10cm处。每刷洗3min，即使手指向上用温水冲洗，可刷洗7～10min。然后用干的无菌巾以手、前臂和肘关节上部位的顺序擦干。将两手与两臂浸泡于75%乙醇中5min，并随时用浸泡在乙醇盆内的纱布垫擦洗手和臂。也可用1：1000苯扎溴铵刷洗3min，其灭菌作用与75％乙醇相同。但有些人的皮肤对苯扎溴铵有变态反应，故仍需准备酒精浸泡。(二)穿手术衣和戴手套在穿手术衣和戴干手套之前必须用干的无菌巾从手指到肘关节将手和前臂完全擦干，否则可湿透手术衣而容易造成污染。刷洗和浸泡过乙醇的手，在未戴手套前不可触碰无菌器械。手术衣有弹性松紧袖口和无弹性宽袖口菌种，手套有高压灭菌(干的)或煮沸灭菌(湿的)两种。穿有弹性松紧袖口的手术衣，便于戴干手套；穿后腕部要感觉松紧合适，且不易松脱或滑出。如果戴煮沸灭菌的湿手套，要先戴干手套，因12/70步骤烦琐，且要达到无菌要求并不容易，故多主张穿有弹性松紧袖口的手术衣和戴于手套。在铺巾完毕后，还应该换1副手套。在应用金属器械较烦琐的手术，例如内固定手术、人工关节手术等，要求戴2副手套，甚至再戴1副无菌白布手套，用以防止无意中橡皮手套已被戳破而没有察觉的情况发生。如果戴干手套，要先穿手术衣。若戴湿手套，则先戴手套后穿衣。1．戴干手套法先用少量滑石粉涂擦两手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手5个手指分别对准手套的指套伸进去，右手同时顶住折套处，将手套向前臂方向顶拉，戴好左手手套。注意勿碰触手套外面。随后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折内部，提取后用同样方法将手套戴入右手。注意戴手套时勿使已戴手套的左手碰触右手和腕部皮肤。分别用左、右手翻回对侧手套的反折部，套在袖口上。由参加手术的洗过手后戴手套的护士用生理盐水将手套表面的滑石粉冲洗干净。戴湿手套目前国内已基本弃用，故在此不再赘述。2．穿手术衣法目前国内用得最多的是背部双开门式并带一后襟的手术衣，穿上这种手术衣后，由巡回护士在背后正中系住两侧的布带。按上述要求准备后，手术医师和洗手护士的背部仍属有菌部分，在做一些转动幅度较大的手术13/70时，如人工关节置换术，在无意中有可能背部碰触无菌区。为此，需由洗手护士帮助将后襟绕前系住。手术部位的准备(一)准备次序病人手术部位的皮肤已在病室中准备。在手术室中，手术部位的准备工作还包括以下方面。1．安放病人和手术体位骨科手术常需在术中调整体位，将骨折复位或矫正畸形时，常需做手力牵引与对抗牵引，或术中需临时将切口延长。所以在术前要有所估计，尽量一次安放好，既使病人舒适，又便于进行手术，同时也避免了污染。2．绑止血带四肢手术时大都需使用止血带，以保证手术时不出血，手术视野清晰，可缩短手术时间。3．手术部位的皮肤灭菌骨科手术的无菌要求严格，而且在手术中常需变更体位和施行手法牵引，所以骨科手术的皮肤灭菌范围较其他外科专科手术更广。4．铺无菌巾(单)既要求与手术野以外的皮肤严格隔开，又要求在变更肢体体位时不影响无菌操作。以上各步骤对手术的成败极为重要，一般应由第一助手14/70或术者亲自进行，其次序为：对用全身或区域麻醉的手术，应先麻醉，然后安放体位，绑上止血带，皮肤灭菌和铺巾(单)；如为局部麻醉，则先行皮肤灭菌，然后铺巾(单)，再行麻醉。(二)病人的体位骨科手术主要是四肢和脊柱的手术。根据病变部位和手术操作的需要，不仅应使病人的体位尽可能舒适和便于进行手术操作，而