CRT再认识

导管相关血栓再认识傅麒宁重庆市血管外科中心重庆医科大学附属第一医院血管外科1972科室成立血管外科简介1998疝与腹壁外科疾病治疗培训中心2002重庆市血管外科中心2012国家临床重点专科国家卫计委外周血管介入诊疗培训基地重庆市外周血管疾病诊疗质量控制中心重庆市疝与腹壁外科疾病质量控制中心2013介入手术量占总手术量的60%以上三四级手术占70%以上48160211070200400600800100012002012201320142012-2014年介入手术台次比较血管外科简介•2015-3-5重医大附一院金山医院普通部血管外科病房开业•2015-6-7与巴德外周血管学院合作开办大陆地区第一个血液透析血管通路建立及维护培训中心血管外科简介血管外科在医院学科建设中的地位总会诊量普外系统第一位外科系统第二位急会诊总量外科系统第一位全院第六位血管外科会诊比例分布闻“栓”色变！血栓与血栓形成活体的心血管内，血液成分析出、粘集、凝固成为固体质块的过程称为血栓形成，所形成的固体质块称为血栓。血栓形成是正常的生理止血机制血栓形成（venousthrombosis）肺栓塞内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞。venousthromboembolism，VTE静脉血栓栓塞症VTELEDVTUEDVTUEDVT导管相关其他原因Catheterrelatedthrombosis,CRT导管相关血栓•导管外壁或导管内壁血凝块的形成，是血管内置管后常见的并发症之一•常见血管内置管中心静脉导管（CVC）经外周穿刺中心静脉导管（PICC）输液港（port）以及血管介入手术用导管CRT发生率•过去的报道在2.7-16.7%，但事实上并未涵盖非症状性CRT•使用超声筛查，文献报道的PICC继发CRT达51.4%，CVC继发CRT达66.0%**LiuY,GaoY,etc.Peripherallyinsertedcentralcatheterthrombosisincidenceandriskfactorsincancerpatients:adouble-centerprospectiveinvestigation.TherClinRiskManag.2015Jan29;11:153-60**RoodenCJ,TesselaarME,etc.Deepveinthrombosisassociatedwithcentralvenouscatheters-areview.JThrombHaemost.2005Nov;3(11):2409-19.我院导管相关血栓会诊比例分析（2014.7-2015.7）3991311041PICC输液港7FCVC14FCVC我院症状性CRT会诊比例分析（2014.7-2015.7）23451015PICC输液港7FCVC14FCVCVirchow’sTriadNeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterieArchPatholAnat1856;10:225-8内膜损伤•静脉穿刺•药物刺激（化疗药物、肠外营养）•送管速度过快•导管材质过硬•置管侧活动过度•……血流瘀滞•穿刺侧活动过少•制动/瘫痪•肿瘤压迫•血管管径与导管管径过于接近•导管尖端位置•……高凝状态•肿瘤•脱水•休克•凝血药物•糖皮质激素•骨髓刺激类药物•……Virchow’sTriadDVT高危因素•手术、创伤、骨折•制动、瘫痪•肿瘤•肥胖•妊娠和口服避孕药•糖皮质激素类药物•糖尿病、COPD*•脱水•……*AwA1,CarrierM,etc.Incidenceandpredictivefactorsofsymptomaticthrombosisrelatedtoperipherallyinsertedcentralcathetersinchemotherapypatients.ThrombRes.2012Sep;130(3):323-6.静脉置管导致血管损伤•物理性损伤•过长时间的穿刺置管增加CRT几率*•管尖与血管内皮直接接触，在呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮*WilsonTJ1,BrownDL,etc.Riskfactorsassociatedwithperipherallyinsertedcentralvenouscatheter-relatedlargeveinthrombosisinneurologicalintensivecarepatients.IntensiveCareMed.2012Feb;38(2):272-8.注入药物的性质•使用PICC进行化疗的患者中CRT发生率高达10%，症状性CRT达7%*(VS1%)•全肠外营养（TPN）、万古霉素均增加了PICCCRT发生几率***OngB,GibbsH,etc.Peripherallyinsertedcentralcathetersandupperextremitydeepveinthrombosis.AustralasRadiol.2006Oct;50(5):451-4.**MarnejonT,AngeloD,etc.Riskfactorsforupperextremityvenousthrombosisassociatedwithperipherallyinsertedcentralvenouscatheters.JVascAccess.2012Apr-Jun;13(2):231-8.内皮损伤在血栓形成中的作用•高渗性、刺激性、腐蚀性、强酸或强碱的溶液可以加重内皮损伤的危险•内皮损伤导致炎症反应，平滑肌细胞收缩和促凝血物质表达等促进血栓形成置管对血流的影响•导管大小直接影响：当导管直径超过所在血管直径的一半（50%）时，会显著的影响到血流动力学，并导致该区域血流淤滞。•小管径(4F)单腔PICC导管的应用明显降低了CRT发生率**EvansRS,SharpJH,etc.Reductionofperipherallyinsertedcentralcatheter-associatedDVT.Chest.2013Mar;143(3):627-33.管径对血流速度的影响静脉直径数据•头静脉4-6mm贵要静脉6-8mm•腋静脉10-16mm•锁骨下静脉、无名静脉16-19mm•上腔静脉20mm•主肺动脉直径24mm•右肺动脉近端20mm，远端16mm•左肺动脉18.5mm•右下肺动脉11mm，左下肺动脉10.7mm置管对血流的影响•高输注速率：当液体输注速度对于所在的血管直径来说比较高时，会产生压力阻碍血液回流，并导致该置管静脉远端引流区域的血液淤滞。导管尖端位置导管尖端与血栓形成的关系导管尖端位置例数血栓形成导管失功Brachiocephalic3145.2%6.5%SVC上1/3段4219%16.7%SVC中1/3段1424.2%1.4%SVC下1/3段661.5%0%右心房或IVC185.6%5.6%理想的导管尖端位置：右心房与上腔静脉交界处导管的材质•导管的材质及组织相容性与血栓的发生密切相关。•研究表明：聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料预防•动作轻柔，避免反复穿刺•正确封管•选择合适的导管型号/置管血管（超声不仅用于协助置管，更应协助评估血管条件）•适当活动药物预防CRT•迄今为止，没有大规模的RCT提供足够可信的临床证据，证明药物可以预防CRT*•ACCP明确不推荐常规使用药物预防CRT•对于特定人群使用药物预防CRT的意义尚需进一步研究*WilsonJD,AlredSC.DoesProphylacticAnticoagulationPreventPICC-RelatedUpperExtremityVenousThrombosis?ACase-ControlStudy.JInfusNurs.2014Sep-Oct;37(5):381-5.症状性CRT最容易发生的时间•PICC出现症状性血栓平均在置管后11.04±5.538天.•LiuY,GaoY,etc.Peripherallyinsertedcentralcatheterthrombosisincidenceandriskfactorsincancerpatients:adouble-centerprospectiveinvestigation.TherClinRiskManag.2015Jan29;11:153-60CRT临床表现•疼痛•肿胀•肤色发红、发紫•皮温升高•侧枝静脉代偿性扩张右无名静脉闭塞（CTA）非症状性CRT•多数为附壁血栓•未完全影响血流•往往为超声检查意外发现•多数已为陈旧性辅助检查•静脉DSA造影——杀鸡用牛刀的“金标准”•血管多普勒超声——当仁不让的首选•上肢CTV•凝血象（含D-二聚体）血管超声•敏感性97%，特异性95%（LEDVT）•附壁血栓•完全血栓形成•血栓累及范围CRT在多普勒超声下的表现CRT在多普勒超声下的表现CRT相关并发症•肺栓塞•导管相关性感染风险•血栓反复发作•血栓形成后遗症CRT相关的肺栓塞•上肢DVT后肺栓塞发生率9.0%•PICC导管继发血栓后肺栓塞发生率0-1.8%•CVC导管继发血栓后肺栓塞发生率0-25%•MuñozFJ,MismettiP,etc.Clinicaloutcomeofpatientswithupper-extremitydeepveinthrombosis:resultsfromtheRIETERegistry.Chest.2008Jan;133(1):143-8.•ChopraV,AnandS,etc.ManagementofCVC-relatedVTEinpatientswithcancerrequiresabalancebetweentheneedforvenousaccess,theriskofVTErecurrenceandtheriskofbleedingfromtreatment-inducedthrombocytopenia.Lancet.2013Jul27;382(9889):311-25.•YeX,WongSW,etc.Catheter-relatedupperlimbvenousthrombosisinatertiaryhospitalsetting.ANZJSurg.2014Oct7.腔静脉滤器CRT-PE死亡率•死亡率被高估：混淆DVT致PE死亡率、混淆全因死亡率与CRT-PE死亡率•事实上CRT-PE死亡率极低，死亡案例以儿童为主•成人致死案例80%为14F透析用CVC导管引起颈静脉、股髂静脉症状性CRT及右心房血栓•StavroulopoulosA,ArestiV,ZounisC.Rightatrialthrombicomplicatinghaemodialysiscatheters.Ameta-analysisofreportedcasesandaproposalofamanagementalgorithm.NephrolDialTransplant.2012Jul;27(7):2936-44.上腔静脉有必要装滤网吗？•上腔静脉滤网并发症高达3.8%•严重的并发症包括心包填塞、主动脉穿孔、气胸等•上腔静脉滤网相关并发症死亡率高达43.1%•而UEDVT导致的PE发生率仅有5.6%（LEDVT：25.1%），继发死亡率仅有0.7%OwensCA,BuiJT,KnuttinenMG,etal.Pulmonaryembolismfromupperextremitydeepveinthrombosisandtheroleofsuperiorvenacavafilters:areviewoftheliterature.JVascIntervRadiol,2010,21(6):779-787.CRT肺栓塞风险高吗？•CRT体量有限，多数引起的肺栓塞均为非症状性，少