慢病健康管理工作流程

慢病健康管理工作流程确诊的患者：1.确诊高血压或糖尿病患者，建立、完善档案，测量身高、体重、血压指标，填写当日随访表中体重、血压、生活方式等用药情况前的内容；（值班护士或非医生的医技人员）2.引导至全科医生处，全科医生（适用于所有医生）开具处方，完善当日随访表（血糖值、用药情况及以后的内容）；3.慢病助手每周定期查看无效档案、应访未访情况，电话催促应访患者、应体检患者来社康；4.慢病助手清理无效档案；5.慢病医生每周定期查看当月或当周随访患者的规范性；6.慢病医生对所有医生进行随访表填写规范培训。普通的患者：1.全科医生接诊，35岁以上测量血压；2.连续非同日三次血压值超标的，全科医生建立、完善档案；3.其他同上。