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脓毒症液体复苏—开放or限制？中南大学湘雅医院中心ICU徐道妙为什么要液体复苏1开放性与限制性液体复苏概念2开放性与限制性液体复苏利弊3晶胶之争5内容概要正确液体复苏41.液体复苏—脓毒症血管扩张外周血管池扩张组织间隙水肿毛细血管通透性增加有效循环血容量减少前负荷下降心室舒张压下降每搏输出量下降心输出量下降组织灌注不足1.液体复苏—当患者处于全身组织缺氧期时，根据斯塔林（Starling）曲线，通过液体复苏可使心脏前负荷增加，从而提高心输出量或每搏输出量，增加组织灌注，并最终提高氧输送。液体复苏目标：最佳心室舒张末容积——最佳收缩力SV、CO、DO2增加——改善组织灌注。为什么要液体复苏1开放性与限制性液体复苏概念2开放性与限制性液体复苏利弊3晶胶之争5内容概要正确液体复苏4限制性液体复苏失血性休克液体复苏开放性液体复苏对于失血性休克病人，努力尽早、尽快地充分进行液体复苏,恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平,以保证脏器和组织的灌注,阻止休克的进一步发展。开放性液体复苏对于失血性休克病人，手术控制出血前输入较少量液体，使血压维持在低水平，维持重要生命脏器的血液灌注和氧供。开放性液体复苏限制性液体复苏脓毒症液体复苏为什么要液体复苏1开放性与限制性液体复苏概念2开放性与限制性液体复苏利弊3晶胶之争5内容概要正确液体复苏4SIRS标准+收缩压90mmHg或Lac4mmol/l标准治疗组(n=133)EGDT组（n=130）生命体征、实验室数据、心电监护、留置导尿、动脉及中心静脉置管标准治疗持续ScvO2监测EGDT治疗6小时CVP≧8-12mmHgU/O≧0.5ml/kg/hMAP≧65mmHgCVP≧8-12mmHgMAP≧65mmHgU/O≧0.5ml/kg/hScvO270%每12小时采集生命体征，实验室数据共72小时随访SIRS标准+收缩压90mmHg或Lac4mmol/l标准治疗组(n=133)EGDT6小时两组比较早期开放性液体复苏降低病人病死率NEngIJMed2001;345:1368-1377液体复苏：Themore，thebetter？NO!•“OLord,methoughtwhatpainitwastodrown,whatdreadfulnoiseofwatersinmyears!Whatsightsofuglydeathwithinmyeyes!”•天哪，天哪！我好像深感淹没水中之苦；浪涛声在耳朵边想着，十分可怕！我眼睛里浮现出种种死亡怪状！查理三世3.开放性液体复苏—弊Fluidmaybeharmfulincriticalillness。Unnecessaryfluid(ie,fluidthatdoesnotenhanceperfusion)willcauseorexacerbateedemainlungs,heart,gut,skin,brain,andothertissues.Attimes,thiscreatesclinicallyobviousorganfailure,suchasrespiratoryfailure,abdominalcompartmentsyndrome,orcerebraledemaandherniation。过度液体复苏增加病人病死率前瞻性，多中心，观察性研究芬兰17个ICU，2011年9月1日—2012年2月1日搜集病人基本资料，RRT时间，RRT参数评价RRT病人液体过负荷与90天死亡率之间关系液体过负荷：累计液体积聚量大于体重10%。液体积聚量与病死率正相关过度液体复苏损伤肾功能过度液体复苏损伤肺及腹腔结论：Positivefluidbalanceimpedeliberationfrommechanicalventilation。结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。限制性液体复苏改善病人预后目的：评估ALI患者液体复苏策略方法：1）前瞻性、临床随机研究2）1000名ALI患者随机给予常规液体复苏及限制性液体复苏3）观察60天病死率，肺外器官功能，机械通气时间和呼吸功能变化两组液平衡量比较结果结果：1）60天病死率无统计学差异2）限制性液体复苏组肺外器官器官损伤轻，肺功能改善，机械通气时间缩短。何去何从？限制性液体复苏时机把握急性炎症损伤全身炎症反应综合征微循环障碍分布性休克：落潮期脏器功能不全-MODS休克改善休克改善通透性进一步增加涨潮期-液体重分布6小时48-72小时开放性液体复苏限制性液体复苏早期限制性液体复苏，晚期限制性液体复苏•回顾性研究2004年3月—2007年4月•2个中心•212例感染性休克合并ALI患者•早期充分液体复苏：输液量≧20ml/kg,使用缩血管药物之后6小时内继续补液至CVP≧8mmHg。•晚期限制性液体复苏：7天内至少连续两天负平衡。单日液体平衡累计液体平衡早期开放性液体复苏，晚期限制性液体复苏死亡率最低为什么要液体复苏1开放性与限制性液体复苏概念2开放性与限制性液体复苏利弊3结论5内容概要正确液体复苏4评估病人容量1.平均动脉压2.尿量3.精神状态4.毛细血管灌注5.皮肤灌注6.四肢厥冷7.大腿和膝盖温差8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10.SmvO2、ScvO211.混合静脉PCO212.组织CO2分压13.胃阻抗光谱评估血管内容量1.中心静脉压力2.肺动脉楔压3.右心室舒张末期容积4.左心室舒张末期容积5.下腔静脉直径6.胸腔内血容量指数7.心脏舒张末期总容积指数评估容量反应性1.容量负荷试验2.收缩压变异度3.SVV,PPV4.脉搏变异指数5.被动抬腿试验6.心脏彩超：下腔静脉变异度?评估补液风险灌注不足？水肿？正确液体复苏四部曲1.Doesthispatienthaveaduquateorganperfusion?•1.平均动脉压2.尿量•3.精神状态4.毛细血管灌注•5.皮肤灌注6.四肢厥冷•7.大腿和膝盖温差8.血乳酸•9.PH值、BE、HCO3-•10.SmvO2、ScvO2•11.混合静脉CO2分压•12.组织（舌下）CO2分压•13.胃阻抗光谱•14.骨骼肌氧合情况2.Whatisthispatient’intravascularvolume？1.临床表现浓缩尿液体位性低血压心动过速1.中心静脉压力•2.肺动脉楔压•3.右心室舒张末期容积•4.左心室舒张末期容积•5.下腔静脉直径•6.胸腔内血容量指数•7.心脏舒张末期总容积指数静态测量血管内容量3.Isthispatientvolumeresponsive?动态测量血管内容量•1.容量负荷试验•2.收缩压变异度•3.SVV,PPV•4.脉搏变异指数•5.被动抬腿试验•6.心脏彩超：下腔静脉变异度?4.Doesthispatienthavetissueedema?•脑水肿•肺水肿•腹腔间隔室综合征•其它•Ifthepatienthasinadequateorganperfusionandisvolumeresponsive,whatvolumeexpanderdoIuse?为什么要液体复苏1开放性与限制性液体复苏概念2开放性与限制性液体复苏利弊3晶胶之争5内容概要正确液体复苏4200820042012液体复苏可以使用晶体或者胶体，没有证据表明两者之间有差异(C)推荐晶体或者胶体液用于复苏，没有证据支持某种液体由于另外一种(1B)晶体液（1B）和白蛋白（2C）成为主流，人工胶体被打入冷宫(1B)严重脓毒症复苏晶体—胶体之争11个国际组织15个国际组织29个国际组织44位委员55位委员69位委员135篇参考文献341篇参考文献636篇参考文献液体复苏可以使用晶体或者胶体，没有证据表明两者之间有差异(C)2012年SSC制定指南的4项研究2012年CRYSTMAS研究2012年6S研究人工胶体6S研究剖析•1.方法：多中心、平行对照、盲法实验•26个ICU，798例病人•评估90天死亡及肾衰竭•2.结论：脓毒症休克复苏病人，HES130/0.4相比林格氏•组有更高的死亡危险，需要更多肾脏替代治疗。2012年VISEP研究•1.多中心，两两因子研究•德国18个ICU，HES200/0.5vsRinger'slactate•262vs275•28天死亡率和器官衰竭评分•2.结论：HES组肾衰竭发生率更高，需要更多的•RRT，HES是有害的，其毒性与计量有关。2012年CHEST研究HydroxyethylStarchorsalineforfluidresuscitationinintensivecare2012年•1.方法：7000例病人，澳洲和新西兰32所医院•6%HES（130/0.4，Voluven）vs0.9%生理盐水•90天死亡率和肾损伤•为迄今为止最大的HES与生理盐水复苏的RCT研究。•2.结论：新HES并不比生理盐水不安全，即主要评估指标90天预后（18%对17%）在两组无显著差异。