全科医师的临床思维方式和诊疗

1全科医师的临床思维方式和诊疗策略王培席2011-5-282临床思维是诊断的灵魂国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至有所上升，例如德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果显示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。341959～1989与1999/2000年间德国某医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术1959，1969，1979，1989（400具尸检验证）1999/2000（100具尸检验证）诊断符合率（%）误导率（%）诊断符合率（%）误导率（%）病史73-84-体格检查622755标准的实验室检查222673影像学检查3573425心电图234303微生物学检查183238组织、细胞学检查2823713567第一节临床思维概念与全科医师的临床工作特点8一、临床思维9全科医师只有在科学思维理论的正确指导下，通过反复的临床实践,认真总结自己和别人成功的经验,吸取失败的教训,才能逐渐建立比较正确的临床思维方式。10全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patientcentered）的系统思维、以问题为导向（problemoriented）、以证据为基础（evidencebased）的临床思维。11二、全科医师的临床工作特点1213141516第二节以病人为中心的系统思维模式17系统思维方法1819（一）系统理论的本质与特征系统理论认为,宇宙万物都是一系列按一定的等级程序排列的、相互联系着的系统,从宇宙--地球--生态系统--社会--社区--家庭--两个人--一个人---躯体--系统--器官--组织--细胞--分子…。----每个全科医师都应该在系统论的指导下工作20每一个系统本身都是一个整体,它既是较高级系统的组成部分,本身又由较低级的亚系统构成。系统的层次性2122系统的开放性全科医师立足于社区，提供“六位一体”服务，更要有开放性思维23系统的整体性2425系统的稳定性26生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化）(分析性还原性思维)微观向下向上宏观人类学心理学社会学……生物医学从系统论看人类生命及其研究27生态健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭个人心身疾患躯体疾病分析性还原性思维系统被感觉到、被检查出来器官组织细胞分子病理变化病理反应发展静止病理过程全科医生的系统思维方法图解28系统性思维体现了全人照顾的要求全人照顾（whole-personCare)的四项基本要求:照顾完整的人，holisticperson,整体的家庭保健，holisticfamilycare,连续性服务，continuityofcare,防治结合的服务，prevention-orientedcare多学科的团队服务，multidisciplinarycare生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-socialmodel在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。29以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示诊断假设就诊原因现存问题的特性问题对病人的影响其看法、担心和期望生物层面心理层面社会层面30第三节以问题为导向的诊疗思维模式31健康问题●病人主诉、症状（主观体验）●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）●心理/精神问题、心身疾病●个体、群体预防●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预●解决现实健康问题有关的社会、经济问题●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境●社会保健制度、法律法规总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。32以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。33■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是全科医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。34常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物35咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状（2）36吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题常见问题37表3.5汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）疾病累计百分率（%）1胃/十二指肠功能紊乱7.12体格检查11.93单纯性高血压15.24传染性疾病/寄生虫病18.95腹部疼痛22.26肺结核25.57肝硬化和其他肝部疾病28.78急性上呼吸道感染31.89预防性免疫接种34.210不适、疲劳、劳累36.511咳嗽38.512照料病情重的病人40.213传染性肝炎41.814肠功能紊乱43.415症状、体征不明确的疾病44.916累及靶器官的高血压病46.517腰背疼47.918头疼49.219血压升高问题50.420糖尿病51.638社区常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样39（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生40图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗1人到学术医疗中心住院41以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP记录形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基层医疗国际分类个人健康档案（individualhealthrecord）家庭健康档案社区健康档案42第四节全科医疗中的诊断与治疗思路43收集信息推理判断表达、沟通共同决策详尽准确家庭医疗中的临床诊疗与决策程序l病史l体检l化验和辅助检查结果l病人/家庭背景及有关信息l概率l查验证据l分析l评价与评定l诊断l治疗处置l风险、益处l预后l首选方案44全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。45全科医疗基本的诊断大纲(8点)1.细心倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发生。464.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2～5个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。47举例：打嗝症状鉴别诊断（1）按概率诊断：食物与酒精饮品过量心理作用/功能的术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2）不可漏掉的严重疾病：肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的膈下脓肿心肌梗死/心包炎中枢神经系统病症慢性肾功能衰竭48（3）易漏诊的疾病（pitfall）：酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大突然的温度变化颈部囊肿和血管异常（4）还需考虑其他问题：药物问题病人的情感因素495.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。507.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。51第五节临床推理、诊治思维方法52l系统推理法（algorithmicclinicalreasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l穷极推理法(exhaustivereasoning)l模型识别(heuristicreasoning,orpatternrecognition)l假设-演绎推断(hypotheticodeductivereasoning)（一）临床推理基本方法53确定诊断检验1（+）经验逐一排除演检验2（+）多个假设检验3（-）类比绎检验4（+）归检验5（-）纳评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上的应用图示54A从症状入手的诊断思维方法：