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遵医附院神经内科奉丽敏教学目标:掌握脑梗死和脑出血的病因、发病机制、治疗原则和常用的护理诊断熟悉脑梗死和脑出血的临床分型及临床表现授课学时:2学时授课方式:课堂讲授脑梗死的诊治和监护脑栓塞脑血栓形成腔隙性脑梗死脑梗死：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。常见类型：颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。脑血栓形成—概念脑血栓形成—病因脑动脉粥样硬化动脉炎、血液系统疾病胶原系统疾病、肿瘤等颈动脉粥样硬化的斑块脱落动脉粥样硬化管腔狭窄血栓形成脑梗死高血糖高血压高血脂脑血栓形成—发病机制好发部位颈内动脉系统约占80%,椎-基底动脉系统约占20%。脑血栓形成—病理(一)超早期(1~6h)急性期(6~24h)坏死期(24~48h)软化期(3d~3w)恢复期(3~4w后)分期：脑血栓形成—病理(二)1、缺血半暗带：围绕梗死区中心的缺血脑组织生物电活动停止，但保持正常离子平衡及结构完整，急性期适当增加局部脑血流量，缺血半暗带脑组织突触传递功能可完全恢复。脑血栓形成—病理(三)2、再灌注损伤：血流再通超过再灌注时间窗的时限，脑损伤可继续加剧。脑缺血超早期治疗的时间窗为6小时之内。脑血栓形成—病理(三)脑血栓形成—临床表现发病年龄：50-60岁以上的动脉硬化者发病状态：安静休息时发病，大多在睡眠时发生。前驱症状：头晕、头痛，TIA发作病史进展速度：几小时或几天内发展达到高峰多数意识清楚，少数有意识障碍，持续时间短。常见神经功能缺损表现：失语、偏瘫、偏身感觉障碍。依据起病形式：1、完全型：6小时2、进展型：6小时-数日3、可逆性缺血性神经功能缺失：1-3周内4、缓慢进展型：2周后逐渐进展脑血栓形成—临床分型CT：24-48h，梗塞区出现低密度灶MRI：显示病灶早DSA：血栓形成部位及侧支循环TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查脑血栓形成—辅助检查发病年龄较高有动脉硬化及高血压病史、TIA病史安静休息时发病症状逐渐加重，发作时意识清楚脑局灶性损害症状体征，CT或MRI可有梗塞灶脑血栓形成—诊断脑血栓形成—治疗（一）血压的管理：≥220/120mmHg，可用降压药。控制感染降颅压：甘露醇20%、速尿预防肺栓塞和深静脉血栓心电监护控制血糖：6-9mmol/L.控制癫痫发作，处理卒中后抑郁及焦虑对症治疗脑血栓形成—治疗（二）超早期溶栓治疗目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带方法：静脉溶栓、动脉溶栓常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物脑血栓形成—治疗（二）超早期溶栓治疗适应证急性缺血性卒中，无昏迷发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时年龄=18岁CT未显示病灶，排除颅内出血患者或家属同意脑血栓形成—治疗（二）溶栓治疗注意事项将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。脑血栓形成—治疗（二）溶栓治疗注意事项血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。脑血栓形成—治疗（二）溶栓治疗注意事项静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50～150mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。脑血栓形成—治疗（二）溶栓治疗注意事项对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗。对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。脑血栓形成—治疗（三）脑保护治疗:尼莫地平、依达拉奉抗凝治疗降纤治疗：低分子肝素抗血小板聚集治疗：阿司匹林高压氧治疗使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长及防止阻塞远端小血管继发血栓形成，促进侧枝循环已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗脑梗死的效果神经介入治疗是电子计算机技术与X线血管造影术相结合的新的检查方法，对累及人体神经系统血管的病变进行诊断和治疗，达到栓塞、溶解、扩张、成形和抗肿瘤等治疗目的的一种临床医学科。脑血栓形成—治疗（四）神经介入治疗脑血栓形成—治疗（四）适应症1、脑血管疾病颅内动脉瘤、动静脉畸形、动脉的狭窄或闭塞、脑动脉痉挛等。2、颅内占位病变和颅脑外伤、脑肿瘤、颅内血肿、硬膜外和硬膜下血肿、硬膜下积液等。1、术前宣教：术前2天训练床上大小便,介绍手术、麻醉相关知识、卧床制动的意义，给予心理支持，保证病人情绪稳定，保证充分睡眠。记录足背动脉搏动情况，以便术前术后对比。2、术前常规准备：术前禁食禁水6小时、，皮肤准备，青霉素皮试、局麻药皮试、碘过敏试验。术前护理脑血栓形成—治疗（四）3、监督给药：支架术前3-5天阿司匹林300mg/天和波力维75mg/天；高血压患者术前血压控制在140/90mmHg以下。4、统一留置左上肢静脉针，给予留置导尿。术前30分，肌注鲁米那0.1。术前护理脑血栓形成—治疗（四）1、密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化，发现异常及时报告医生处理。2、穿刺部位沙袋加压压迫6-8小时，24小时后拆除加压绷带；术后2小时内每15分钟观察一次双侧足背动脉搏动和肢体远端皮肤颜色、温度等。术后护理脑血栓形成—治疗（四）3、注意穿刺部位有无渗血、血肿；指导避免增加腹压的动作，咳嗽或呕吐时协助按压穿刺处伤口，防止出血。4、患肢髋关节伸直制动12小时，卧床24小时。5、指导患者多饮水，以利造影剂排泄。术后护理脑血栓形成—治疗（四）脑血栓形成—治疗（五）中药制剂治疗实验显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验显示对脑梗死预后有帮助。脑血栓形成—治疗（六）中药制剂治疗卒中单元的建立外科治疗康复治疗预防性治疗恢复期治疗1、躯体移动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关2、语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关3、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关脑血栓形成—常用护理诊断/措施1、躯体移动障碍（1）心理护理（2）生活护理（3）康复护理（4）安全护理（5）用药护理脑血栓形成—常用护理诊断/措施脑血栓形成—常用护理诊断/措施2、语言沟通障碍（1）心理护理（2）沟通方法指导（3）语言康复训练脑血栓形成—常用护理诊断/措施3、吞咽障碍（1）评估程度（2）饮食指导（3）防窒息（4）鼻饲饮食护理脑出血的诊治和监护定义：原发性非外伤性脑实质内出血脑出血-病因高血压---最常见先天血管畸形血液病脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄脑出血豆纹动脉从大脑中动脉直角发出，血流高压下易破裂持续的高血压脑出血-发病机制有高血压病史，年龄：50~70岁。多在活动状态下急性发病,迅速进展（几分钟~几小时）有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征脑出血-临床表现1．基底节区出血最多见,约占60~70%*（1）壳核出血：三偏征、两眼可向病灶侧凝视、优势半球可有失语。脑出血-各部位脑出血的特点（2）丘脑出血：丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏、自发性疼痛），失语，丘脑性痴呆（记忆力、计算力减退、情感障碍）眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹）。侵及内囊可出现三偏征。脑出血-各部位脑出血的特点2．脑叶出血：约占脑出血的5－10%，脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶。额叶：头痛、呕吐。对侧偏瘫，精神障碍，失语。颞叶：瘫痪，混合性失语，颞叶癫痫。顶叶：偏身感觉障碍，混合性失语。枕叶：对侧同向性偏盲。脑出血-各部位脑出血的特点3．脑桥出血占脑出血10％左右。小量出血(轻型)：意识清楚，面、展神经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视。大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多于24~48小时内死亡。脑出血-各部位脑出血的特点脑出血-各部位脑出血的特点4．小脑出血约占脑出血的10%发病突然；眩晕明显，频繁呕吐；枕部疼痛；病变侧共济失调；可见眼球震颤；同侧周围性面瘫；颈项强直；重者：颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。脑出血-各部位脑出血的特点5．脑室出血占脑出血的3％～5％。轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血；重型：发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，预后严重，多迅速死亡。常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大、小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，呈血性血管造影：寻找出血原因脑出血-辅助检查诊断：高血压病史，活动中发病，进展迅速，有不同程度的颅高压症状及神经系统定位体征，CT检查可做出明确诊断。脑出血-诊断脑梗死与脑出血鉴别脑梗死脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠活动中起病速度10余小时或1-2天数分钟或数小时高血压病史多无多有全脑症状轻或无颅压增高症状意识障碍较轻或无较重神经体征非均等性瘫均等性瘫CT检查低密度灶高密度灶脑脊液无色透明洗肉水样急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症。恢复期治疗：促进神经机能恢复脑出血-治疗1、就地治疗,安静卧床。2、控制脑水肿：常用的脱水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等。3、注意离子，酸碱平衡度，防止压疮、肺部感染、尿路感染等并发症。4、维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低，血压≤200/110mmHg时可不用处理。脑出血-治疗脑出血-治疗5、手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水6、早期康复治疗1.意识障碍2.潜在并发症脑疝3.潜在并发症消化道出血主要：其他：1、生活自理缺陷2、有失用综合征的危险脑出血-护理诊断1、意识障碍（1）病情监测：意识状况、生命体征（2）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道，体位。（3）休息与安全：绝对卧床2~4周，抬高床头15~30。。（4）生活护理：饮食、口腔、皮肤、大小便。脑出血-护理措施2、潜在并发症脑疝（1）评估脑疝先兆表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、仪式障碍加重。（2）一旦出现，立即通知医生，准备抢救用物，配合抢救，脑出血-护理措施3、潜在并发症消化道出血（1）病情监测：临床症状、咖啡色胃液、黑便（2）心理护理：安慰病人，消除紧张情绪。（3）饮食护理：禁食，或清淡流质，少量多餐，温凉为主。脑出血-护理措施LOGO.脑梗死脑梗死壳核出血丘脑出血脑叶出血桥脑出血小脑出血脑室出血正常动脉内膜平整光滑动脉硬化：正常动脉钙化纤维化粥样硬化动脉硬化演变过程正确的床上卧位小圆枕支撑背部Bobath握手手指伸展与手部背屈运动桥式运动(选择性伸髋)下肢被动运动