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羊水栓塞羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE）[概述]是产科一种少见而危险的并发症。发生率各文献报道不一致，为1：5000-1：8000，但病死率高达50%-86%，居产科死因顺位的第4位。定义：是指分娩过程中羊水进入母体循环引起的肺栓塞，导致出血、休克和发生DIC等一系列病理改变。是严重的分娩并发症。[羊水的来源、转归、成分与用途]来源：妊早期母体血清妊中期以后胎儿尿液转归：胎膜在羊水中的产生和吸收方面起重要作用吸收胎膜50%消化道脐带胎儿角化前皮肤♥母体、胎儿、羊水的液体平衡母儿间胎盘3600ml/h母体与羊水胎膜400ml/h羊水与胎儿胎儿消化管、呼吸道、泌尿道成分：水98%-99%无机盐1%-2%有机物（碳水化合物、脂类、代谢物质、激素类、酶、前列腺素类）功能：保护胎儿；保护母体[病因学]现认为是羊水的有形物质进入母体血循环而造成的一种栓塞性疾病，但与一般的栓塞性疾病不同，而与过敏性疾病更相似，建议称为妊娠过敏综合征（anaphylactoidsyndromeofpregnqncy）有形物质：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等诱因：☆经产妇、高龄产妇；☆有胎膜早破或人工破膜史；☆宫缩过强或缩宫素使用不当；☆胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂或手术☆胚胎不下或急产羊水进入母体循环的条件：☆胎膜已破☆过强宫缩☆血管开放进入的途径：①子宫内膜静脉及子宫下段静脉；②胎盘边缘静脉窦；③损伤的子宫血窦（如子宫破裂、子宫颈裂伤）[发病机理]羊水及其内容物激活血小板凝聚纤溶系统过敏反应母体血循环DIC纤维蛋白原沉着Fn子宫收缩肺循环反射性血不凝出血不止肺小动脉栓塞肺血管痉挛支气管痉挛支气管分泌肺动脉高压氧气交换障碍左心房回流量↓急性肺水肿呼吸衰竭低氧血症左心室排出量↓急性右心衰状呼吸性酸中毒器官损害循环衰竭脑缺氧肾缺氧组织缺氧肾功能衰竭代谢性酸中毒休克[临床表现]羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡。因此为明确诊断，必须熟悉性病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有些可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。⒈呼吸循环衰竭:根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型：前驱症状后，很快出现呼吸困难、发绀。♥急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率加快、血压下降甚至消失。♥少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而短期死亡。缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现⒉全身出血倾向：部分病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭期，但出现DIC。以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血、血尿等，且血液不凝。♥注意部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环症状，起病即以不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。3．多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损的器官；肾脏缺氧尿少、尿闭、血尿、氮质血症肾衰而死亡脑缺氧病人烦躁、抽搐、昏迷[诊断]⒈典型的临床表现：突发性低血压、低血氧及凝血功能障碍为主迅速作出初步诊断并立即组织抢救⒉必要的辅助检查：抢救同时进行X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布伴有右心扩大及轻度肺不张。肺动脉或下腔静脉取血找到羊水成分可确诊。3、DIC实验室检查的依据：①血小板〈100*109/L或进行性下降；②纤维蛋白原〈1.5g/L；③凝血酶原时间15秒或超过对照组3秒以上；④鱼精蛋白副（3P）试验阳性；⑤试管法凝血时间30分钟（正常8-12分钟）；⑥血涂片可见破碎红细胞；以上检查中有3项或以上方能诊断DIC☻无条件测纤维蛋白原，可作下腔静脉的血凝时间观察试验，以16分钟为阳性方法：取静脉血5ml置试管内观察6-10分钟凝结正常11-15分钟凝结纤维蛋白原1.5g/L；16-30分钟凝结纤维蛋白原1.0-1.5g/L;30分钟凝结纤维蛋白原〈1.0g/L；附：骤死病例唯有通过尸体解剖方可确诊。肺组织切片：可见小动脉及毛细血管内发现羊水内容物如不能进行尸检，死后立即抽取右心血作检查，如找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊[处理]羊水栓塞发生时其症状与体征的轻重与羊水进入血循环量的多少，速度快慢，内容的浓度及机体反应能力有关，临床上大致可分三个阶段，但有时一个阶段紧接前阶段出现，而无明显的界限可分。第一阶段A、心肺功能衰竭：主要是休克，分娩期，原因不明显至暴发型，患者突然呼吸困难，紫钳，血压急剧下降，脉博不清，心跳快而弱，甚至抽搐，昏迷，可于短期内甚至数分钟内死亡。B处理：应全力抢救心肺功能危机为主（1）、首先立即保证氧气供应，保持呼吸道畅通。（2）、立即开放静脉，保持二条静脉通道为输液，抽血及送化验准备，选用9-12号针头，固定保护静脉，如不能一针见血，即早作V切开，防止延续时间（一般用大隐静脉，左腹股沟下约3.5cm处）.(3)、抗过敏药物：及时应用大剂量皮质激素。首先考虑氢化可的松300-500克+5%GS200ml静脉滴注，地塞米松10ml静脉推注⑷、解除肺A高压药物。①罂粟碱30-90mg+25%GS20ml缓慢V推注，因此药可同时抑制心脏传导作用，故要慢推。②阿托品（硫酸盐）：1-2mg每小时或每4小时一次，可抑制支气管平滑肌痉挛和腺体分泌，阻断迷走神经兴奋，临床上应用于休克早期，兴奋呼吸中枢。③氨茶碱：25mg+25%GS20ml缓慢静脉推注，有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除平滑肌痉挛的作用。当严重缺氧，心率不齐时不用。⑸、抗休克药物：升压药首先为多巴胺，常用剂量为20mg加入5%GS250ml,每分钟20滴左右（75-100微克），最大剂量为每分种500微克，此药可增强心脏收缩力，加强心排出量，但必须在补足血容量的情况下应用，若血压上升理想，可同时用恢压敏。⑹、保护心脏和处理心衰：及时使用西地兰0.2m/0.4mg+50%GS20ml，以增强心脏收缩力，效果快，若有心衰则按具体病情增加剂量，还可用毒毛旋花子甙K0.25mg+50%GS20ml静脉推注。⑺、纠正酸中毒：由于呼吸循环功能障碍，迅速出现酸中毒，应及早应用5%碳酸氢钠250ml静脉点滴，并根据尿PH测定或血PH测定，决定是否重复使用。第二阶段：血凝障碍（DIC）由于羊水进入血内引起凝血因子的激活，使血液先处于高凝状态之后，在微循环内形成广泛性的微血栓，造成消耗性的凝血障碍，最后则为继发性的纤溶亢进。其症状为持续出现多量的阴道流血，且血不凝，出血量与失血量不符，患者出现休克。这种出血有三大特点：1、自发生2、多部位3、难止血A、实验室辅助诊断：详见[诊断]B、处理：1、血液高凝状态下，可用抗凝药，肝素（1支肝素=12500单位=100mg）其作用及代谢快，必须及时使用，在早期血液处于高凝状态时，使用最有效（肝素使产后胎盘的附着创面更易出血，所以目前有人主张产科中尽量少用或不用肝素）。①用法：1mg（125单位/公斤体重计算），首先可用50mg加入生理盐水静脉点滴，若用药过量可用对抗剂：鱼精蛋白100mg，（剂量与最后一次肝素量相同，鱼精蛋白1mg对抗肝素1mg）②疗效观察：如治疗有效，纤维蛋白原和血小板计数应在24小时内有回升，出血停止。③停用肝素指征：现病原因去除，3P试验，血小板，纤维蛋白原和凝血酶原时间均已正常，可考虑停药，但最后是逐渐减量至完全停用，停药二、三天内还需做凝血有关化验检查。2、血液低凝状态下，抗纤溶药物：止血芳酸（PAMBA）400mg+5%GS200ml静脉点滴，此类药使用指征必须在肯定已无促凝物质进入血循环，DIC过程已停止，方可使用。3、低分子右旋糖酐：可以补充有效循环量及疏通微循环，防止微血栓形成，减低血栓粘稠度，24小时用量不可超过1000ml，防止影响血小板凝集功能。4、输鲜血，凝血因子及纤维蛋白原：以输血为最佳（鲜血），输血注意以下几方面：①输血速度甚为重要，以快速为最佳，输入血温度不易太冷；②需要血要求1小时内补充完毕，至少要在1小时内补充氧需量50%；③输血前必须先给肝素治疗，否则将助长凝血因子的消耗并加重微血栓形成；第三阶段肾衰阶段和继发感染①休克期后如血压已回升，循环血量已补足而出现尿少（每小时尿量30ml）可选用甘露醇20mg+5%GS250ml静脉点滴，速尿20-80mg+50%GS20ml静脉推注，一般注入2-10ml。30分钟达到最高峰，如30分钟尿量不增加，可第二次用速度80-100mg（每小时尿量30ml，说明肾功能良好）②由于进入多尿期，大量排尿时应注意电介质紊乱，特别是低钾，需根据降低情况补充钾，注意尿比重。③及时正确使用抗生素，控制感染，选用药物时应结合肾功能情况，具体考虑。④休克抢救成功有4个标准：收缩压90mmHg脉压30mmHg中心静脉压6-12厘米水柱尿量30ml/小时产科处理原则：在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后进行第一产程：立即考虑剖宫产以去除病因第二产程：抢救产妇的同时，及时阴道助产结束分娩♥对一些无法控制的产后出血：即使在休克状态下亦应抢救休克的同时行子宫全切术[预防]1、中期妊娠引产、羊水流净后再钳胎盘组织，然后用催产素；2、严格掌握剖腹产指征：破膜后尽量将羊水吸干后再将胎头拉出，胎儿娩出后再注射宫缩剂。3、胎膜破裂时，宫缩过强者，给予镇静剂。4、一切操作手术宜轻巧，减少损伤。5、滴催产素要谨慎，严密观察，注意滴速，心率，脉膊等。6、注意诱发因素，胎膜早破，子宫破裂等。参考文献：《中国实用妇科与产科杂志》2003.5.19(5)《中国妇产科专家经验文集》1994.308《妇产科理论与实践》1993.429《实用围产医学手册》1991