口腔医院咨询就诊登记表

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口腔医院贵宾信息登记表Newpatientdentalhistoryform了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务,制定更安全的治疗方案,达到最佳的治疗效果,您的信息绝对严格保密,请您仔细阅读,并用正楷字填写以下内容,谢谢合作!Itisimportanttoknowdetailsofyourmedicalhistoryasthesecouldaffectthesuccessofyourdentaltreatmentandhowwecanprovideyouwitheffectivetreatmentsafely.Pleasenotethatalltheinformationonthismedical&dentalhistorywillremainstrictlyconfidential.PleasecompleteinCAPITALLETTERS.个人信息PatientDetails姓名:Name:性别:Gender:年龄:Age:出生年月日:年月日D.O.B:YYMMDD民族:Minority:职业:Occupation:家庭住址(所在小区):HomeAddress:介绍人:Reference:联系电话:Phone:客户来源:社区、附近居民().户外活动().广告路牌()Source:商户合作、异业联盟().网络().朋友介绍()紧急联系人:EmergencyContact:联系电话:Contactnumber:过敏史AllergyHistory:药物Medicine:食物Food:其他Others:系统性疾病史MedicalHistory(请在下面打勾Pleasetick“√”)心脏病HeartDisease否N是Y甲亢ThyroidProblems否N是Y心脏起搏器CardiacPacemaker否N是Y肾脏疾病KidneyDisease否N是Y高血压Hypertension否N是Y肝炎HepatitisorLiverDisease否N是Y糖尿病Diabetes否N是Y恶性肿瘤MalignantTumor否N是Y获得性免疫缺陷HIV/AIDS否N是Y重大手术史MajorOperation否N是Y出血性疾病ExcessiveBleeding否N是Y骨质疏松症Osteoporosis否N是Y癫痫史Epilepsy否N是Y其他Others:以上全否‘NO’forall:()女性患者Forfemale:您是否怀孕?Areyoupregnant?(否N是Y)您是否长期服用某种药物?如阿司匹林,可的松等。(否是)如果有,请列出:Areyoutakinganymedications,pillsordrugs?(NoYes)Ifyes,pleaseexplain:我已认真填写表格,保证所有内容属实。我已充分了解信息错漏对健康的危害,自愿承担因信息错漏不实而导致的不良后果。Tothebestofmyknowledge,thequestiononthisformhavebeenaccuratelyanswered.Iunderstandthatprovidingincorrectinformationcanbedangeroustomy(orpatient’s)health.Itismyresponsibilitytoinformthedentalofficeofanychangesinmedicalstatus.客户/监护人签字:与客户关系:SignatureofPatient/Guardian:Relationship:日期:年月日Date:YYMMDD

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