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中南大学湘雅三医院呼吸科刘纯2016中国支气管哮喘防治指南更新解读一．定义二．诊断三．常用药物简介四．治疗五．哮喘管理一．定义二．流行病学三．诊断四．哮喘评估五．哮喘非急性发作期治疗六．哮喘急性发作期的处理七．重症哮喘八．哮喘的特殊问题九．哮喘的管理、教育和预防2008版哮喘防治指南目录2016版哮喘防治指南目录哮喘的定义ADDYOURTITLEHERE•由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病•其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解•同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重构•哮喘是一种异质性疾病粘液高分泌增生嗜酸性粒细胞肥大细胞过敏原Th2细胞血管扩张（新血管形成）血浆渗出水肿嗜中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮下纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞气道平滑肌细胞气道上皮支气管收缩肥大/增生皮下组织层2008版哮喘诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。2016版哮喘诊断标准（一）典型哮喘的临床症状和体征1.反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（二）可变气流受限的客观检查符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。√√√平均PEF日变异率与PEF日变异率阳性标准：成人：平均每日PEF昼夜变异率＞10%儿童：平均每日PEF昼夜变异率＞13%检测方法：1、每日早晚各重复测3次PEF，记录早晚最高值即测定值；2、连续测定2周，计算连续7天每日PEF日变异率；PEF日变异率=X100%（高值+低值）/23、PEF平均日变异率=连续7天PEF日变率之和÷7高值-低值GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated20152016版不典型哮喘诊断标准•咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。咳嗽变异性哮喘•胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。胸闷变异性哮喘•指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14-58%可发展为有症状的哮喘。隐匿性哮喘急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持1年以上。临床缓解：临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)。2016版哮喘诊断分期哮喘患者分级2008版哮喘防治指南2016版哮喘防治指南1.病情严重程度的分级2.控制水平的分级3.急性发作期的分级1.病情严重程度的分级：初始治疗严重度分级治疗后评估分级：轻度哮喘、中度哮喘和重度哮喘2.急性发作期的分级哮喘患者病情严重程度的分级（治疗后）分级临床特点轻度哮喘经过第1级和第2级治疗达到完全控制者中度哮喘经过第3级治疗达到完全控制者重度哮喘经过第4级或第5级治疗才能达到完全控制者经过第4级或第5级治疗仍不能达到完全控制者2016版哮喘评估的内容评估患者是否有合并症•如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁和焦虑等。评估哮喘的触发因素•如过敏原、环境、气候变化、药物、运动及职业等。评估患者药物使用的情况•支气管舒张剂是否过量使用。过量使用提示哮喘未控制，和哮喘频繁急性发作、死亡高风险有关。•评估患者药物吸入技术和长期用药的依从性。评估患者的临床控制水平•根据症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标可以将患者分为哮喘症状良好控制（或临床完全控制）、部分控制和未控制。评估有无未来急性发作危险因素•需定期监测肺功能。哮喘评估未控制、接触变应原、有前述合并症、用药不规范、依从性差以及过去一年曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素。哮喘控制水平的评估哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制•日间哮喘症状2次/周?是□否□•夜间因哮喘憋醒？是□否□无存在1-2项存在3-4项•使用缓解药次数2次/周是□否□•哮喘引起的活动受限是□否□哮喘评估的主要方法1.症状2.肺功能：主要是FEV1和PEF。初始、初始治疗3-6月、之后1-2年3.哮喘控制测试（AsthmaControlTest，ACT）问卷−评分20-25分，代表哮喘控制良好−16-19分，代表哮喘控制不佳−5-15分，代表哮喘控制很差4.呼出气一氧化氮（FeNO）5.诱导痰嗜酸性粒细胞计数：＞2.5%6.外周血嗜酸性粒细胞计数：＞3%呼出气一氧化氮（FeNO）•美国胸科学会推荐FeNO的正常参考值：健康儿童5-20ppb，成人4-25ppb•成人FeNO50ppb提示激素治疗反应性好，25ppb提示激素治疗反应性差•FeNO测定结果受多种因素的影响，诊断的敏感度和特异度差别较大•连续测定、动态观察FeNO的变化其临床价值更大哮喘非急性发作期的治疗哮喘的长期治疗目标达到减少症状控制未来风险哮喘总体控制日间症状：≤2次/周夜间憋醒：无缓解药使用：≤2次/周日常活动受限：无疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应定义为定义为基于控制水平的哮喘治疗和管理策略诊断和评估症状控制和风险因素（包括肺功能）吸入技术和依从性患者喜好治疗和调整哮喘治疗药物非药物管理策略处理可控风险因素监测症状急性发作副作用患者满意度肺功能2008版根据哮喘病情分级制定的治疗方案2016版哮喘患者长期（阶梯式）治疗推荐控制药物1级2级3级4级5级低剂量ICSLTRA低剂量茶碱中/高剂量ICS#低剂量ICS/LTRA（或加茶碱）中/高剂量ICS/LABA加用LAMA*高剂量ICS/LTRA或加茶碱加其他治疗如IgE单克隆抗体加LAMA*按需使用SABA按需使用SABA或低剂量布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗其他控制药物低剂量ICS中/高剂量ICS/LABA低剂量ICS/LABA加低剂量口服糖皮质激素缓解药物注：#中国哮喘患者接受GINA推荐高限ICS剂量的一半，也能获得与高剂量相似的效果（证据等级B）。*噻托溴铵吸入仅限于18岁及以上成人。尽早初始治疗哮喘症状不频繁，但患者有≥1个急性发作风险因素(D级证据)；哮喘症状或SABA需求为2次/月~2次/周，或每月≥1次因哮喘而憋醒(B级证据)；哮喘症状或SABA需求2次/周(A级证据)大多时候哮喘症状令人烦恼；或每周≥1次因哮喘而憋醒，当任何风险存在(A级证据)哮喘最初表现为重度未控制哮喘，或急性发作(短程口服激素基础上：+高剂量ICS：A级证据，或+中等剂量ICS/LABA：D级证据）哮喘症状或SABA需求2次/月；过去1个月中未发生因哮喘而憋醒；无急性发作的风险因素，包括去年未发生急性发作：(D级证据)为了最佳的预后，一旦哮喘被诊断应尽快起始常规的每日控制治疗三种升级治疗方法持续升级治疗（至少在2-3个月）•对起始治疗无应答，且证明症状与哮喘相关、吸入技术和依从性良好，且已关注到可改善危险因素的患者。•任何升级治疗均应被视为一个治疗试验，并在2-3个月后评估治疗应答。•如果疗效不佳，可采用其他推荐方案。短期加强治疗（1-2周）•偶然的短期内增加维持治疗的ICS剂量1-2周可能是必要的，例如，在病毒感染或季节性过敏原暴露时。•这可以由患者或医疗人员根据患者的书面哮喘行动计划制定。每日调整•对于处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗作为维持和缓解治疗的患者•在继续维持剂量的治疗下，患者根据其症状，每日调整ICS/福莫特罗按需治疗剂量的次数哮喘症状和呼气气流受限是可变的，需要临床医生和/或患者定期调整治疗。升级治疗降级治疗原则•哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。如存在急性发作的危险因素，如SABA用量每月1支（200喷/支）、依从性或吸入技术差、FEV160%预计值、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸性粒细胞高、存在合并症（鼻窦炎、肥胖）或有重大心理或社会经问题，或存在固定性气流受限等，一般不推荐降级治疗。确需降级也应在严密的监督和管理下进行。•降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等。•减少ICS剂量25-50%后2-4周回访评估。•每一次降级治疗都应视为一次试验，有可能失败，需要密切观察症状控制情况、PEF变化、危险因素等，并按需随访，根据症状控制及急性发作的频率进行评估，并告知患者一旦症状恶化，需恢复到原来的治疗方案。哮喘急性发作期的治疗轻中度哮喘发作的处理医院（急诊室）处理•反复使用吸入性SABA（证据等级A）：第1小时每20分钟吸入4-10喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3-4小时吸入2-4喷，中度急性发作每1-2小时重复吸入6-10喷SABA。对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF60-80%预计值或个人最佳值，且疗效维持3-4小时，通常不需要使用其他药物。•OCS治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制治疗基础上发生的急性发作的患者。推荐使用泼尼松0.5-1mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5-7天。症状减轻后迅速减量或完全停药。•吸入激素：在哮喘发作或症状加重的初期给予大剂量ICS（2-4倍基础）剂量治疗能否预防哮喘继续加重或恶化仍有争议。•雾化吸入激素：雾化吸入支气管扩张剂联合大剂量雾化激素可以部分替代全身激素。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可以减少全身激素的不良反应发生。•治疗评估和后续处理：经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可住院治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。寻找急性发作原因，制定调整的长期治疗方案，定期随访。中重度哮喘发作的处理医院（急诊室）处理•氧疗：控制性低流量吸氧较纯氧更有效，使动脉血氧饱和度在93%～95%之间。•反复氧气雾化吸入SABA（证据等级A）：第1小时每20分钟吸入1次，随后间断吸入（每4小时1次）；对于重度发作或吸入SABA效果不佳者联合吸入SAMA。•茶碱：可静脉滴注，不主张静推。日剂量不超过0.8g。•全身激素治疗：全身糖皮质激素应该在哮喘急性加重1小时内应用。泼尼松0.5-1mg/kg/d’；甲泼尼龙80-160mg/日，氢化可的松400-1000mg/日。疗程5-7天。•机械通气：上述效果不佳者及时机械通气。•维持水电解质酸碱平衡：防脱水和气道粘液栓形成。•合并症并发症处理•治