呼吸机相关性肺炎(2018)

呼吸机相关性肺炎王洪州主任医师四川省科学城医院定义危险因素发病机制病原学诊断治疗预防内容概要定义气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新发的肺部感染VAP是医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一（争议）中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018）IDSA-ATS2016临床实践指南成人医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎的管理VAP对预后的影响0%10%20%30%40%50%60%70%80%WithVAPWithoutVAPMortality(%)YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97我国VAP发病率和死亡率•住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%~5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染为1.76%~1.94%•HAP平均全因病死率为22.3%，其中VAP为34.5%•机械通气患者中VAP的发病率为9.7%~48.4%，病死率为21.2%~43.2%。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018）危险因素是发病机制的起因危险因素和发病机制危险因素宿主自身因素高龄误吸基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等）免疫功能受损意识障碍、精神状态失常颅脑等严重创伤电解质紊乱、贫血、营养不良、低蛋白血症、长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间侵袭性操作、特别是呼吸道侵袭性操作应用提高胃液Ph值药物镇静头颈部、胸部、腹部手术留置胃管平卧位交叉感染2020/7/217发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸无法有效咳嗽、气道廓清功能下降，吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成呼吸机相关肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等免疫缺陷：真菌非免疫缺陷患者：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌；⑥存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗诊断•临床诊断标准•病原学诊断标准12临床诊断标准胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断：（1）发热，体温38°C;（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数10x109/L或4x109/L。注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片13病原学诊断临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据（1）合格的下呼吸道分泌物、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符;（2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据；（3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。（4）胸腔积液、血液培养排除污染可作为诊断依据痰定量培养的细菌浓度≥107cfu/ml，气管导管内吸引（ETA）≥105CFU/ml，经气管镜支气管肺泡灌洗（BALF）≥104/ml，经气管镜保护性毛刷（PSB）≥103/ml每个高倍镜视野检出≥2%的白细胞有微生物吞噬现象，中性粒细胞＞25个/低倍镜，上皮细胞数＜10个/低倍镜，或二者比值＞2.5合格痰标本阈值简化的临床肺部感染CPIS评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤110004000或11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)，有助于早期判断LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82肺炎链球菌和嗜肺军团菌尿抗原检测及血清隐球菌荚膜多糖抗原检测的敏感度和特异度均很高。血清1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）、血清或BALF半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验)连续2次（BALF仅需1次）阳性，具有辅助诊断价值。高通量测序等分子生物学技术C反应蛋白(c-reactiveprotein，CRP)和降钙素原（procalcitonin，PCT)感染标志物鉴别诊断•1.其他感染性疾病累及肺部:（1)系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；（2)局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检查。•2.易与VAP相混淆的常见非感染性疾病：①急性肺血栓栓塞症伴肺梗死;②肺不张；③急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS);④肺水肿;⑤其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。鉴别诊断一．其他感染性疾病累及肺部:1.系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；2.局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检查。二．易与VAP相混淆的常见非感染性疾病：1.急性肺血栓栓塞症伴肺梗死;2.肺不张；3.急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS);4.肺水肿;5.其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。治疗一三加强人工气道的湿化和痰液的引流其他综合治疗早期恰当抗菌药物治疗，后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药二01合适的温度和湿度非常重要！02吸痰03体位引流加强人工气道的湿化和痰液的引流病原（目标）治疗初始经验性治疗抗感染经验性抗感染治疗原则HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素分类MDR菌感染危险因素证据充分的耐药危险因素前90d内曾静脉使用过抗菌药物HAP住院5d以上发生的VAPVAP病情危重、合并感染性休克可能的耐药危险因素发生VAP前有ARDSHAP/VAP接受持续肾脏替代治疗等有MDR菌感染或定植史反复或长期住院病史人住ICU存在结构性肺病重度肺功能减退接受糖皮质激素，或免疫抑制剂治疗，或存在免疫功能障碍在耐药菌高发的医疗机构住院皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管或深静脉导管等）经验性抗感染治疗原则常见MDR菌感染相对特定的危险因素耐药菌类别耐药菌感染相对特定危险因素产ESBLs肠杆菌科细菌有产ESBLs菌感染或定植史，近90d内曾经使用三代头孢菌素MRSA呼吸道存在MRSA定植，所在医疗单元内MRSA分离率高铜绿假单胞菌皮肤黏膜屏障破坏，免疫功能低下，慢性结构性肺病，重度肺功能减退等鲍曼不动杆菌严重基础疾病，鲍曼不动杆菌定植CRECRE定植，近90d内使用过碳青霉烯类药物、高龄、病情危重、外科手术等24初始经验性抗菌治疗推荐-VAP25初始经验性抗菌治疗推荐-VAPMDR菌感染低风险MDR菌感染高风险单药或联合治疗联合治疗抗铜绿假单胞菌青霉素类（哌拉西林等)抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制合剂（喊拉西林/他唑巴坦.头孢哌酮舒巴坦钠等抗铜绿假单胞菌的第艺四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肪、头孢噻利抗铜绿假单胞菌第三四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等)氨曲南抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南，比阿培南等)抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南等)喹诺酮类（环内沙星、左氧氯沙星等）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氯沙星等）氨基糖苷类（阿米卡星，异帕米星等）氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星等）有XDR阴性菌感染风险时可联合下列药物多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）或替加环素有MRSA感染风险时可联合糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）或利奈唑胺26初始经验性抗菌治疗推荐272829疗效评估和疗程初步疗效判断疗程停药指征（1）48~72h进行疗效评估。（2）病原学结果明确→目标治疗或降阶梯治疗（联合转单药，广谱转窄谱）一般7d或以上。（结合感染严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效）根据临床表现、影像学和实验室检查（特别PCT）30疗效评估和疗程指南持续时间1999中国指南HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28天2005美国指南除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治疗持续7天2006南非指南治疗5-7天2007葡萄牙指南非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治疗7-8天2008加拿大指南大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染治疗14天2008英国指南若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天2008亚洲共识初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天2013中国指南VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.31其它及辅助支持治疗吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白；应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂；糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者；营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；①肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；32其它及辅助支持治疗吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。血糖控制：≤10mmol/L；免疫治疗：重症HAP/VAP患者，可酌情营养免疫球蛋白（0.5-1.0g/kg/d）。胸腺肽α1可能有一定作用。01整个呼吸回路的消毒，使用一次性呼吸物品，管路破损或污染后更换02适度的温湿化03不常规使用细菌过滤器，除非结核患者04使用密闭式吸痰装置，无需每日更换，除非污染或破损05严格掌握纤支镜操作适应症预防—与器械相关的预防预防—与操作相关的预防尽量避免鼻气管插管防治鼻窦炎声门下分泌物引流早期气管切开不影响VAP发生率翻身床的使用床头抬高30-45°