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房颤射频消融术后窦性心律者无需长期抗凝治疗哈尔滨医科大学第一临床医学院梁兆光2015年1月北京心房颤动（房颤）是一个严重的临床问题，其血栓栓塞并发症所致脑卒中导致房颤患者高致死、致残率。Framingham研究表明房颤患者脑卒中发生率是正常人群的5倍，年发生率平均为5%，50岁-69岁1.5%，80岁-90岁为23.5%，是当今一大临床难题。Neurology.1978Oct;28(10):973-7.心房颤动的危害房颤药物抗凝治疗恢复窦律左心耳封堵药物复律心房颤动血栓栓塞的预防电复律射频消融外科射频消融已成为房颤的一线治疗方法这类患者如何抗凝临床医生的困惑?射频消融恢复窦律能否阻挡栓塞并发症风险强度大--出血风险时间长强度小--栓塞风险时间短获益点击添加文本点击添加文本点击添加文本Theoptimallong-termOACmanagementforpatientswith‘successful’atrialfibrillationablationremainsunknown.心房颤动无需长期抗凝我方观点消融后维持窦律点击添加文本添加文本点击添加文本入选2000-2011年间4050例房颤射频消融患者，平均随访3.4年。目录点击添加标题点击添加标题点击添加标题点击添加标题术后90d，栓塞低危、中危、高危患者OAC使用率分别为1181(97.3%)、1140(94.7%)和1450(95%)。1年时这一数值下降，分别为：55.7%、67.4%和70.4%。点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本停用OAC与继续服用OAC相比，血栓栓塞发生率没有显著差异，而严重出血事件发生率继续服用OAC组明显升高。1、大约1/2的入选病人及70%的栓塞高危患者在消融后继续应用OAC1年以上；3、消融后降低的血栓栓塞风险被严重的出血风险的增加所抵消；该研究发现2、与未消融而接受药物节律控制的患者相比，接受消融患者的血栓栓塞风险相对低；4、CHA2DS2-VASc积分并不是评估消融术后栓塞风险高、低的最佳方法，只有之前曾患过中风是明显增加血栓栓塞风险的预测指标。目录点击添加标题点击添加标题Heart2012;98:48-53.这是一项入选英国和澳大利亚7个中心的国际多中心研究；1273例病人，年龄58±11岁,56%为阵发性房颤，CHADS2积分0.7±0.9,手术次数1.8±0.9；观察最后一次手术后房颤治愈率：阵发性为85%(76%停用AAD),持续性房颤为72%(60%停用AAD)；平均随访3.1年(1.0-9.6年)；中风和死亡发生率：与药物治疗相比（2.8%和5.3%perpatient-year），消融治疗窦律组明显降低（均为0.5%；p0.0001）；中风和死亡发生率与一般人群(0.4%和1.0%)相比无差异。点击添加文本点击添加文本点击添加文本Heart2012;98:48-53.添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本Heart2012;98:48-53.点击添加文本点击添加文本点击添加文本随访过程中809（64%）人停用OAC。4人发生卒中或TIA（不包括术后30天内发生的），发生率0.5%。Heart2012;98:48-53.点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本入选加利福尼亚Sequoia医院2003-10-10至2011-12-31间108例曾有中风/TIA患者，其中71术后无房颤。71人中有55人(77.5%）停用OACs。平均随访2.3年（2.8±1.6）。目录点击添加标题71例消融术后维持窦律患者随访中无脑血管事件/TIA及全身血栓栓塞事件。停用OAC患者无出血并发症，继续应用OAC患者中有9例(8.3%)发生出血事件（3例直肠出血、2例胃肠道出血、2例鼻出血、1例皮肤出血、1例高处坠落后大腿血肿）(P=0.027)。结合其他两项研究，文章认为消融术后维持窦律患者不长期应用OAC是安全的，且出血并发症较少。[5]Circulation.2013,114,759–765.[6]JACC.2010,55,735–743.点击添加文本点击添加文本点击添加文本HeartRhythm,2015;12:44–51研究者入选587例老年（年龄≥75岁）房颤患者，324例适合射频消融的患者中261例进行了消融（group1）,剩余的63例拒绝消融（group2）。观察终点为正常窦性心律（NSR）、中风、死亡和大出血。平均随访3±2.5年。点击添加文本点击添加文本点击添加文本HeartRhythm,2015;12:44–51添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本HeartRhythm,2015;12:44–51点击添加文本点击添加文本点击添加文本老年房颤患者从消融治疗中获益。消融治疗对于维持窦律是安全、有效的，且死亡和中风风险降低。该研究中整体中风/出血风险很低，即便是CHADS2积分较高的患者，甚至大多数患者停用抗凝药而改用阿司匹林、氯吡格雷或二者联用。在老年人群的低中风发生率明显归功于大多数病人维持了窦性心律。成功消融后，可安全停用华法林治疗，不增加脑血管意外风险。这种获益对于管理那些不是理想抗凝治疗适应症的患者而言，是长期而重要的。HeartRhythm,2015;12:44–51文章认为点击添加文本点击添加文本点击添加文本CHA2DS2-VASc积分≥1的953例患者中，有383例(40.2%)接受消融治疗。174例相匹配的患者接受抗心律失常药物治疗而未行射频消融。点击添加文本点击添加文本长期应用华法林情况（3个月后）点击添加文本Europace(2013)15,676–684点击添加文本点击添加文本点击添加文本Europace(2013)15,676–684药物治疗组缺血性卒中/TIA发生率明显高于消融治疗组(8.6%vs.2.3%每年；P=0.02)，总体心血管事件药物治疗21例（12.1%），消融治疗组5例（2.9%）；P0.01。点击添加文本点击添加文本点击添加文本Europace(2013)15,676–684消融治疗后无房颤复发与中风发生率低相关。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究流程点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本Duringthe18.0±12.2monthsoffollow-up,strokeoccurredinapatientintheASAgroup(0.3%).StrokeandTIAoccurredinoneandtwopatientsintheWgroup,respectively(1.0%,p=0.342).MajorbleedingeventsoccurredintwopatientsinASAandWgroups(0.7%and0.6%,respectively;p=0.958).点击添加文本点击添加文本点击添加文本ByKaplan-Meieranalysis,therewerenosignificantdifferencesofevent-freesurvivalfromthecompositeprimaryendpoint(thromboembolicandmajorbleedingevents)betweenthegroups(p=0.968)(Fig.2A).ByKaplan-Meieranalysis,therewerenosignificantdifferencesofevent-freesurvivalfromthecompositeprimaryendpointinthepatientswithCHA2DS2-VAScscore≥2betweenthegroups(p=0.822)(Fig.2B).点击添加文本点击添加文本作者认为点击添加文本房颤成功射频消融3个月后，更换华法林为阿司匹林作为长期抗凝治疗，即使在CHA2DS2-VASc积分≥2患者也是安全、有效的。YonseiMedJ55(5):1238-1245,2014点击添加文本点击添加文本点击添加文本长期长期长期如果心房颤动患者射频消融治疗后，且维持窦性心律，仍接受长期OAC治疗，射频消融治疗的获益又如何体现呢？医护人员患者手术风险经济负担身体、精神痛苦医疗纠纷精力、体力支出射线风险点击添加文本点击添加文本并发症---医患双方均关心的问题点击添加文本Takigawa.CircArrhythmElectrophysiol.2014;7:267-273.点击添加文本点击添加文本点击添加文本心包填塞---置管引流点击添加文本点击添加文本总结点击添加文本尽管华法林抗凝治疗能够明显减少非瓣膜病房颤患者64%中风风险，但服用过程中仍然有年发生率1.6-2.4%的中风或全身栓塞事件发生；以及年发生率3.1-3.4%严重出血事件的发生。另外年致死性出血性中风的发生率为0.7-0.8%。新型OAC的效果正在评价中。AnnInternMed2007;146:857-67.NEnglJMed2011;365:981-92.NEnglJMed2011;365:883-91.点击添加文本点击添加文本成功进行射频消融治疗后的患者，仍长期应用OAC的主要原因是考虑到房颤、尤其是无症状房颤的复发。已经有很多研究表明房颤成功射频消融后的血栓栓塞事件发生率降低。本次辩论所引用的文献均为回顾性研究。大型前瞻性研究正在进行中，如OCEAN研究，请大家关注。TheOptimalAnticoagulationforEnhancedRiskPatientsPost-CatheterAblationforAtrialFibrillation(OCEAN)trial(NCT02168829).总结TheOCEANstudyisaninternational,multicenter,randomizedclinicaltrialwhichexamineswhethersuccessfullong-termreduction/eliminationofatrialfibrillationwithcatheterablationwillreducestrokerisksufficientlytoobviatetheneedforlong-termOAC.