珠海特困人员救助供养申请审批表试行

1珠海市特困人员救助供养申请审批表（试行）区镇（街）档案编号:以下内容为申请人填写申请人基本情况申请人姓名性别出生年月身份证号码工作（就读）单位家庭成员人数劳动能力□老年人□未满16周岁的未成年人□重度残疾人（一、二级）残疾证编号：生活来源□无□有，________________________________月收入户籍地址现居住地址法定义务人情况法定赡养（抚养、扶养人）人数其中有赡养（抚养、扶养）能力人数财产房产□没有□商品房________套□自建房________套□拆迁安置房_____套银行存款（含现金）□没有□有__________元机动车辆（非生产用、非残疾人专用车）□没有□摩托车________辆□汽车________辆有价证券□没有□有__________元其他查询委托声明兹有本人_______________(姓名)申请珠海市特困人员救助供养，在此授权委托_________________________区民政部门及______________镇人民政府（街道办事处），可以对本人收入、财产及与申请特困人员救助供养有关的情况进行调查、核对。申请人签名（按印）：年月日声明保证1.本人保证以上填写内容均真实、完整；2.愿意配合工作人员的各项调查工作，并如实反映情况；3.当收入、财产等情况发生变化时，及时告知相关部门。申请人签名（按印）：年月日以下内容为相关部门填写调查核实情况(镇街填写)经济状态信息化核对情况□核对项目均符合规定及认定标准，予以受理申请□核对项目不符合规定及认定标准，不予受理申请劳动能力□有□无无劳动能力的具体情况□60周岁以上老年人□残疾等级为重度（一、二级）的残疾人□未满16周岁的未成年人工资、奖金、津贴、补贴等劳动报酬性收入自谋职业收入因劳动合同解除或终止获得的经济补偿金、赔偿金离退休养老金、失业保险金生活补助费、抚恤金储蓄存款利息、有价证券红利、保险给付金收入2调查核实情况(镇街填写)出租或变卖家庭财产获得的收入法定赡养人、抚养人或扶养人（应）给付的赡养费、抚养费或扶养费继承的遗产和接受的赠予由市、区民政部门认定的其他应计入的收入实物收入(按市场价计算)村集体经济分红当月收入前六个月收入(含当月)房产□没有□商品房_________套□自建房_________套□拆迁安置房_____套银行存款（含现金）□没有□有__________元机动车辆（非生产用、非残疾人专用车）□没有□摩托车________辆□汽车________辆有价证券□没有□有__________元其他公示情况□无异议□有异议，异议是核查意见：□经调查核实，申请人符合特困人员救助供养条件。□经调查核实，因，申请人不符合特困人员救助供养条件。核查人签名：年月日民主评议审查意见民主评议（评议小组成员为镇街工作人员、村居党组织和村居委会成员、村居民代表等）意见：评议小组成员________人参加民主评议。□其中__________人认为申请人符合特困人员救助供养条件，超过（不足）评议成员三分之二。□其中__________人认为申请人不符合特困人员救助供养条件，超过（不足）评议成员三分之二。□其他意见：________________________________________________________评议小组成员签名：年月日镇（街）审核意见□经调查核实、民主评议，申请人符合特困人员救助供养条件，现予上报。□经调查核实、民主评议，由于，申请人不符合特困人员救助供养条件。其它意见：（盖章）经办人签名：审核人签名：分管领导签名：年月日区民政部门审批意见□经调查审核，申请人符合特困人员救助供养条件。□经调查审核，申请人不符合特困人员救助供养条件。经办人签名：审批人签名：（盖章）年月日珠海市民政局制