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胃痛胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。现代医学中的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考本病辨证论治。要点提纲历史沿革病因病机诊断及类证鉴别辨证论治治疗原则临床分型治疗教学目的与要求1.了解胃痛的病因病机2.熟悉胃痛的诊断和类证鉴别3.掌握胃痛的辨证要点，以及各型的辨证论治历史沿革胃脘痛之名最早记载于《黄帝内经》。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。《素问·六元正纪大论篇》谓：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不痛，食饮不下。”《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹缜胀，胃脘当心而痛”。历史沿革张仲景《金匮要略》涉及到胃痛的论治，提出“按之不痛者为虚，痛之为实”的辩证要点。创立了大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤、芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂历史沿革金元时代，李杲在《兰室秘藏》中首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。历史沿革张景岳在《景岳全书》中着重强调了“气滞”这一病机并主张治以“理气为主”。历史沿革叶天士《临证医案指南》指出“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”。认为胃病不仅与气滞有密切关系，而且“久病入络”必然导致血行不畅，在治疗上施以理气活血之法。历史沿革林佩琴《类证治裁·胃脘痛》则概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本病的辨证论治更加完善。病因病机病因：寒邪客胃外感寒邪，内客于胃饮食伤胃饮食不节，过饥过饱肝气犯胃忧思恼怒，情志失调脾胃虚弱禀赋不足，脾胃受损病因病机病机：脾胃受损，和降失司，气机阻滞，不通则痛。脾胃虚弱，胃失濡养，不荣则痛。病位：在胃，涉及肝、脾。病变演化过程外感寒邪内客于胃情志郁结肝气犯胃胃失和降饮食不节损伤脾胃气机阻滞不通则痛病变演化过程久病脾胃虚损胃阴不足胃失濡养素体脾脾阳不足胃虚弱不荣则痛病变演化过程日久入络胃痛瘀血加重诊断上腹胃脘部疼痛及压痛。常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱因引起。诊断上消化道X线钡餐透视、胃镜及病理组织学等检查，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变，有助于诊断。类证鉴别胃脘痛真心痛腹痛胁痛病位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,耻骨毛际以上两胁（肝胆）病机胃失和降心脉痹阻腹中气机紊乱少阳枢机不利症状胃脘疼痛，伴嗳气、反酸、上腹痞闷或饿痛或饱痛胸前闷痛，压榨感伴心悸、气促、手足青至节、脉结代脐周或少腹、小腹疼痛伴肠鸣。大便失常（或腹泻或便秘）两胁胀痛或窜痛刺痛，或见积块，或见发热、黄疸，多由气滞、血瘀、湿热所致治疗重调和胃气重宣痹通阳重调畅肠道气机重调达少阳，治从肝胆辨证论治寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减。辨寒热热症：遇热则痛甚，得寒则痛减。实证：痛剧，固定不移，拒按，脉盛。辨虚实虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。辨证论治在气：胀痛或连胁或走窜不定，脉弦，多为初病辨气血在血：刺痛、痛有定处或夜间痛多，脉涩，多为久病在胃：胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气，多属初发辩脏腑在脾：胃中隐痛，进食可缓，劳倦则重，属久病在肝：与情志有关，胀痛连胁、走窜不定、太息为快治疗原则基本治疗法则——理气和胃止痛。须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以养正为先。虚实夹杂者，则又当邪正兼顾。根据病因的不同，分别使用散寒、消食、理气、泄热、化瘀、养阴、温阳等法。实者祛邪使通，虚者助之使通。用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。临床分型治疗实证虚证寒邪客胃证胃阴亏损证饮食伤胃证脾胃虚寒证肝气犯胃证肝胃郁热证瘀血停胃证寒邪客胃主症：有受寒饮冷史,胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重。舌脉：舌苔薄白，脉弦紧治法：温胃散寒，止痛。方药:良附丸临证加减寒重者，加吴茱萸、干姜、小茴香、温中散寒。气滞重者，加佛手、香橼、元胡索理气止痛。若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰,或服生姜汤散寒止痛。若兼见胸脘痞闷，呕吐等寒挟食滞者，加枳壳、神曲、鸡内金、消食导滞，和胃降逆。姜生姜性味辛温疏风散寒温中止呕适用于胃痛兼有风寒表证者或伴有呕吐者。干姜辛热温中化饮适用于胃寒较重，兼有水饮内停。无论寒邪内侵之实证与阳气不足之虚证均适用。高良姜辛热专攻温中止痛善于温散脾胃寒邪饮食伤胃主症：暴饮暴食史；胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸。舌脉：舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛方药：保和丸消食化积保和丸神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食食热理气和胃临证加减食积化热者，可加黄芩、黄连清热泻火；大便秘结，可合用小承气汤通腑泄热、荡积导滞。泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。肝气犯胃主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。舌脉：舌苔多薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛方药：柴胡疏肝散。本型胃痛乃肝气横逆所致，故立法处方均以治肝为重点，《临证指南医案》“治肝可以安胃，凡醒胃必须治肝”深刻说明了这一点。掌握“疏肝不忘安胃，理气慎防伤阴”原则，使木气条达，胃不受侮，毋伤肝阴，毋耗胃液。柴胡疏肝散柴胡、香附白芍、川芎、陈皮、枳壳疏肝解郁理气止痛临证加减气滞胀重：可加青皮、郁金助理气解郁。胁痛甚者：加川楝子、元胡理气止痛。嗳气频作者：可加沉香、旋覆花、代赭石理气降逆。泛酸者：加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。肝胃郁热主症：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口苦口干。舌脉：舌红苔黄，脉弦数治法：疏肝理气，泄热和胃方药：丹栀逍遥散丹栀逍遥散牡丹皮、栀子、柴胡、茯苓、白术、甘草白芍、当归、薄荷清肝泄热健脾益气临证加减若见胀满痞塞，身困，苔腻等湿阻之征，可加茯苓、白豆蔻、半夏等化湿之品。瘀血停胃主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处。按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或吐血黑便。舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：化瘀通络，理气和胃方药：失笑散合丹参饮失笑散合丹参饮蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁活血化瘀理气和胃止痛临证加减痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术。伴吐血、黑便时，可加三七、白及。心悸少气，体倦纳差，脉虚弱者，可加党参、黄芪。口干咽燥，加生地、麦冬滋阴润燥。胃阴亏损主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干。五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌脉：舌红少津，脉细数治法：养阴益胃，和中止痛方药：一贯煎合芍药甘草汤一贯煎合芍药甘草汤沙参、麦冬、生地、川楝子芍药、甘草、枸杞子、当归养阴益胃和中止痛临证加减见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，配用左金丸。胃热偏盛，可加生石膏、知母、玉竹、芦根清胃泄热，。便秘明显，加郁李仁、瓜蒌仁等润肠。痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手等理气而不伤阴的药物。脾胃虚寒主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓。劳累或受凉后发作或加重，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌脉：舌淡苔白，脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤。黄芪建中汤黄芪、饴糖桂枝、生姜芍药、炙甘草、大枣益气健脾和胃止痛温中临证加减泛吐清水较重者，加干姜、吴茱萸、半夏温胃化饮。脾虚湿盛者，可合二陈汤。兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚者，可加附子、肉桂、助肾阳以温脾和胃。预防与调摄胃脘痛患者，要重视饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌暴饮暴食,或饥饱无常。保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张,注意劳逸结合。病案分析黄某，女，53岁，公务员，已婚。2011-05-22上午初诊。主诉：反复胃脘部疼痛2年现病史：患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。既往史：有“高血压”病史五年，常服降压药物。病案分析体格检查：T：37℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（—)，舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞总数9.5×109/L，中性53%。大便常规：大便隐血：阴性胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性”，腹部B超检查提示为“胆囊结石”。病案分析请回答该患者的中医诊断、证型、治法、方药病案分析参考答案：诊断：胃痛证型：肝胃郁热治法：疏肝理气泄热和胃方药：丹栀逍遥散加减丹皮12克栀子12克柴胡12克陈皮12克白术12克茯苓15克白芍15克甘草19克黄连9克吴茱萸6克7剂水煎服病案分析辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃肝胃郁热之征。总结胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。主要病变脏腑在胃，常与肝脾等脏腑有关。不通则痛和不荣则痛是胃痛的主要病机。胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒、胃阴不足多为虚证。虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂。胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、癥瘕积聚等变证，可参照有关章节进行辨证治疗。复习思考题胃痛的主症是什么，其病因病机如何？胃痛治则治法如何？试述胃痛常见证型的症状、治法及方药。转归预后