搜索
人伤调查一：人伤查勘工作流程二：人伤调查要点及方法人伤理赔是一个动态过程，从接报案开始就必须提前介入、过程监控、全程处理。人伤调查在整个人伤理赔中具有非常重要的作用，做好人伤案件的前期调查取证，对防范和制止人伤案件道德风险，切实维护保险双方的合法权益，减少理赔纠纷，提高人伤理赔质量具有非常重要的意义。人伤调查岗接到报案与被保险人或伤者联系被保险人会同查勘收集单证对伤者现场查勘跟踪案情进展转人伤定损岗审核损失项目主动进行案件调解，争取最短时间结案及时上传复勘信息重大案件每周复勘一次查勘岗接到报案现场事故人伤损失金额在500元以内的进行现场一次性调解处理并收集单证进行事故现场查勘现场事故人伤损失金额在500元—3000元以内的查勘岗与当地的人伤定损岗电话沟通后进行一次性调解处理并收集单证人伤损失金额超过3000元、伤者已经住院、无法找到伤者，查勘岗电话转至人伤调查岗五日内定损结束24小时定损结束1.医院标志、科室、伤者受伤部位、床头卡等拍照。2.对伤者进行详细的询问笔录，了解出险情况及伤者个人情况（基本信息、工作、家庭情况等）伤者签字确认。3.向医生了解伤者的救治、愈后、费用及恢复时间4.向被保险人进行告知，指引收集完整保险索赔资料1、了解被保险人的承保情况2、了解出险的基本情况及初步处理情况3、了解人员伤亡情况及救治情况对伤者现场查勘信息24小时内上传易保系统提交核损95569派工派工人伤调查岗的条件：1.一起事故中单个人伤预告损失大于3000元以上的案件。2.有需要住院治疗的案件。3.有人员死亡案件。4.一起事故中3人以上受伤的案件。5.车损查勘员无法调解的案件6.代查勘人伤案件。7.被保险人提出需要技术指导，需参与诉讼、调解的案件等。95569直接派工人伤调查岗调查前的准备1、人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后，及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做相应的记录。根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。2、核实出险情况，了解伤员受伤情况以及就诊医院、所属险种和相应的保险限额，以便进一步调查。认真核实出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。3、准备好调查用相关资料：介绍信、询问笔录、调查登记表、数码相机等。一、核对保单1、是否投保该事故涉及损失的险种2、事故发生时间是否在保险有效期限内3、特别约定的内容是否与本次事故的关系4、保费优惠项目与实际情况是否吻合，是否涉及赔偿金额调整5、保单缴费情况6、被保险人与车辆实际使用人、出险驾驶人、报案人之间的关系7、是否约定行驶区域，出险地点是否超出约定行驶区域将存在承保问题反馈到相关部门：如业务单位（承保部门）、核保部门、财务部门及法务部门等。二、调查事故经过1、事故发生时间、地点、事故性质等。2、涉及伤亡人员人数，哪些属于第三者人员、哪些属于车上人员，哪些属于被保险人及驾驶员的亲属；是否选择座位投保及出险人员所处位置。3、出险驾驶员的在出险时的状态，包括有无饮酒，是否经过酒精测试，对存在饮酒现象的应及时要求交警部门进行酒精测试；是否存在疲劳驾驶现象，对存在疲劳驾驶迹象的应及时要求交警部门进行调查和测试；是否存在服用违禁药物现象，对存在服用违禁药物迹象的应及时要求交警部门进行检验等。4、出险车辆有无移动现场或逃离现场，注意取得交警部门的事故认定。5、注意出险时间和报案时间的关系，出险48小时后报案的人伤案件，应作特别记录，调查时应了解具体的出险时间和延迟报案的原因。6、注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险人伤案件，应作特别记录，调查时应了解伤者受伤的具体时间。7、对方车辆是否保险、投保险别、限额及承保公司。8、事故中驾驶员所负责任、违章情况。三、调查伤亡人员情况1、伤亡人数、姓名、性别、年龄、从事职业、户籍情况；2、了解伤员伤情、入住科室、经治医师、治疗方案、是否手术、用何手术方式及内固定器材，是否需二次手术取出内固定；医疗费用情况，是否合理治疗及用药；3、了解伤者既往病史、家族病史、是否合并有高血压、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原发性疾病并进行相关治疗；是否存在与本次事故无关的其他伤病；4、了解伤者是否可能评残，可能评残等级；对可能重度残疾或死亡伤者还应调查家庭基本情况，包括：婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况；伤者肢体残损、颜面损伤、牙齿脱落、体表大面积疤痕形成的，必要时，在征得伤者同意，拍摄伤情相关照片，佐证以后伤残评定的合理性；5、护理人员情况：人数、姓名、年龄、工作单位、每月收入情况；6、对医疗费用较高（估计超1万元）的案件，应多次跟踪调查，对不合理的费用或与本次事故无关疾病的治疗费用，及时向医院和客户反馈；告知客户相关赔付1、保险赔偿的项目及赔付标准医疗费用赔偿：依据《机动车辆交通事故强制保险条例》、《机动车交通事故责任强制保险条款》、《道路交通事故人员创伤诊疗指南》、《国家基本医疗保险标准》和《当地城镇职工社会医疗保险规定标准》给予赔偿；自身疾病的治疗费用、精神损失费、无医院证明的营养费、扩大医疗产生的费用不予赔偿；在治疗过程中要求转院的，无正规转院证明资料，后期产生费用不予赔付：被起诉案件、需伤残鉴定案件，及时通知我司协助处理，避免产生不必要的损失其他赔偿项目损失：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》标准进行赔偿（详情见法律文件）2、向客户反馈伤者工作单位及每月收入情况，以及护理人员每月收入情况，防止不合理误工费、护理费发生；告知客户我司认为合理的误工时间及二次手术费，防止医师不负责地开具超标准误工时间及二次手术费用，造成客户不必要的损失；3、告知“保险索赔”需要准备的资料告知伤者１、住院期间的医疗费用按照《当地城镇职工社会医疗保险的规定和标准》。对自身疾病或与伤情不符的治疗、非医保或进口药品、非本次事故检查治疗费用，治疗中各种康复理疗项目均不予赔偿。２、各项损失在较强险赔偿后，均按交通事故责任比例给予赔偿。３、住院期间需要转院治疗，请立即通知肇事方，无转院证明后期产生费用不予赔付4、伤者出院时，需配合及时提供以下住院材料进行事故调解：（１）、医疗费发票（门诊、住院）；（２）、门诊及住院医疗费用清单；（３）、住院病例、出院证明、护理证明、休假证明及后续治疗证明、工作证明；（４）户籍证明、被抚养人关系证明，及其他与案件有关的证明材料。５、出院后及时联系车方进行民事调解。与医生沟通1、伤者救治过程中，应依据《当地城镇职工社会基本医疗保险药品目录》标准给予抢救治疗。2、手术的内置材料，应优先考虑使用国产普及型，需要使用进口或国产豪华型内置材料时，应事先争得伤者及车方同意方可使用。3、非社保范围内治疗用药及检查治疗项目，使用前应争得伤者方及事故方的认可方可使用。4、涉及营养费、康复费、整容费的伤者，应与主治医师及时沟通，了解是否需要、支付标准和支付时间，并及时告知被保险人5、对达到临床治疗出院标准而不出院的伤者，请您协助说服伤者出院休养。6、伤者出院时，请给予提供完整的住院病历，病情诊断、休假、护理、续医等证明资料。四、调查单证资料1、审核医疗发票及医院证明是否真实有效；2、审核是否存在不属本次事故所致疾病的治疗情况；3、审核医疗费用是否合理，床位费是否超标，是否包含其它间接费用；4、审核伤者和护理人员的收入证明是否真实；5、审核误工费及护理费的赔偿时间、标准是否合理；6、审核续医费或二次手术费是否与医疗证明相符、标准是否合理；7、审核伤残评定与伤情及治疗情况是否吻合，是否合理；8、审核赡养、抚养关系是否真实，被抚养人人数、分担比例、赔偿标准、户籍情况、劳动能力状况是否真实；9、审核营养费、康复费、整容费、标准是否合理；10、审查住宿费、交通费票据的真实性、有效性，与治疗及事故处理过程是否吻合；11、审核所有赔偿标准是否按照当地政府公布的相关费用标准执行；12、审查转院手续是否符合社保规定程序，是否事先通知交警部门和保险公司，审查转院陪护人员的人数、转院地点与交通费单据是否吻合，审查转院期间住宿费的真实性和合理性。五、人伤调查方法1、事故现场调查：根据事故的具体情况，划定调查的范围、顺序及方式，拍摄全景及具体部位照片。通过对现场残留物、现场痕迹和现场地理位置的观察，分析事故发生的可能性和损失的真实性。2、提取残留物：提取现场遗留的衣物、毛发、血迹、物质碎片等与事故车上的残留痕迹、伤亡者进行检验，核对伤亡人员的真实性。3、现场走访目击者，寻访知情者：询问被保险人、驾驶员、伤者、伤亡者亲属等，做好询问笔录，并由被询问人签字确认。4、医院调查伤者、家属及陪护人员，询问经治医生伤者的受伤情况：做好询问笔录，并由被询问人签字确认，佐证客户报案的真实性。5、走访交通管理部门的：获取交警部门对事故现场的记录材料复印件和现场照片；通过对公安部门和当地政府部门的走访，取得关于伤亡者家庭、收入、供养等情况的证据；通过对伤亡者及亲属、陪护人员等单位的走访，取得误工情况及标准的证据。6、对一些特殊案件或可能存在欺诈的案件，必要时可运用录音、录像及其它高科科技设备收集证据。7、对明显存在欺诈，但无证据的案件：上报总公司同意后，交独立调查人或司法机构调查。涉及治牙费案件查勘了解牙齿损伤与交通事故的关联性，尤其注意伤者既往有否牙齿缺损；以绘牙科图形式记录牙齿缺损的位置及损伤类型；如果受损牙齿已经治疗，了解治疗的机构及收费是否正规合理；对牙齿损伤治疗方案或费用有疑问的，可向相关医院专家咨询。对于未治疗的案件，积极进行一次性调解，确定相关费用。整容案件查勘需整容的部位与受伤的关联性（是否为颜面部），区分疤痕与色素沉着斑，在调查报告中描述需整容的部位、形状及面积大小（疤痕或色素沉着斑必须准确测量面积大小，以评估是否达伤残评定等级）；经伤者许可，拍摄需整容的局部照片，作为以后理赔的佐证。必要时咨询当地权威整容医疗机构，整容的必要性及费用情况。如果确需整容的，建议当事人在费用合理的前提下协商一次性赔偿整容费。如伤者已整容，向经治医生了解详情，并且核实整容机构的资质。查勘员现场要求：1、车险人伤案件，在接到报案,立即在易保系统立案；2、5分钟内联系客户，第一时间到事故现场进行查勘（具体查勘内容方法见操作手册）；3、事故现场查勘内容：核对标的、核对两证、核对碰撞部位和痕迹、查验伤情、拍照、填写出险通知书、现场查勘报告、人伤调查报告等。4、预估损失金额在500元以下案件，实行人伤调查岗电话指导，查勘员现场调解处理（具体操作见人伤案件一次性调解）。5、预估损失在3000元以下的也由人伤岗电话指导查勘员进行全权负责处理，无特殊情况不允许转交人伤岗。6、对预估损失大于3000元、伤者住院的、现场无法处理人伤案件，立即通知人伤调查岗。8小时内将调查记录及现场照片上传查勘系统。人伤调查岗查勘要求：一、在接到报案5分钟内联系客户或伤者联系，确认事故的真实性、伤者伤势情况、救治情况、所在位置等。二、24小时内必须调查清楚伤者姓名，性别，年龄，伤势程度，预估治疗的大概费用，伤者工作单位，收入状况，护理人收入状况，家庭状况和有效联系电话等，做好调查报告和询问笔录，拍摄医院门牌，床头卡，伤者照片和受伤部位照片等后传易保系统中。三、查看被保险人、伤者是否有一次性调解意向，根据伤情和双方的态度初步确定结案时限。四、向被保险人和伤者发放索赔事项告知书，并要求签字确认。五、在复勘平台中按伤情要求做好跟踪记录、资料上传和台帐管理