(完整版)ICU谵妄与护理

ICU谵妄与护理外科王月案例一张XX，男性，76岁，因突发脑梗由神经内科转入ICU。转入第一天白天，患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发现后予以约束，但患者躁动更加剧烈并打骂医务人员，遵医嘱给予镇静剂后入睡。第二天早上家属探视时，不能正确认出家属，并出现幻听，自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重。患者出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中午突然又能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题。以上症状在ICU期间反复发作。案例二患者男性，34岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科监护室，医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的事无印象。ICU综合征概念的提出与变迁•1966年Mckegney首次报道了因ICU监护引起精神障碍的病例。•日本学者黑泽提出新概念：入住ICU后，经2～3d的意识清醒期后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3～4d或直至转出ICU；症状消失后不留后遗症。•专业书刊至少出现过25个名称，以“ICU精神病”、“ICU综合征”、“术后谵妄”等最多。直到最近医学界对此有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以“ICU谵妄”命名。内容护理ICU谵妄的概念发病原因临床表现及分型评估工具及应用ICU谵妄的概念•谵妄：是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情波动为特征。•ICU谵妄：也称ICU综合征。是指由于普通疾病病人入住ICU而发生的谵妄，病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。ICU谵妄发病率•普通病房患者：发生率为15%--60%，是老年住院患者最常见的并发症。•ICU患者：一般为15%--40%，最高的报道达80%。老年患者发生率为60%。活动增多型谵妄：一般所说的ICU综合征发生率为7%--72%不等。高风险人群危害•住院时间延长•发生并发症的危险性增加•影响机械通气患者的脱机成功率•病死率增加•增加远期并发症或后遗症的发生率•增加医疗费用发病原因个体因素药物因素环境因素ICU谵妄1.个体因素1疾病本身的因素引起脑功能改变的因素、电解质紊乱、术后持续低氧血症、低血压、酸碱平衡紊乱、营养不良2对疾病认识不足病情的严重程度与患者对疾病的认识程度有关3老年患者生理机能减退，肾上腺皮质机能低下，脑细胞能量代谢障碍，高血糖损害神经细胞4激素分泌体内褪黑素显著降低2.药物因素ICU中常用的药物常可产生精神毒性作用3.环境因素①视觉、听觉混乱④限制活动③信息缺如②限制探视ICU谵妄的发病机制•多巴胺和胆碱能系统•中枢性去甲肾上腺素产生增多•细胞毒性因素ICU谵妄的临床表现感知障碍谵妄（最常见）认知障碍行为障碍意识障碍情感障碍临床表现睡眠-觉醒周期紊乱症状不断变化，认知缺陷发生的快消失得也快躁动、对刺激过度敏感，有幻觉和妄想行动受到抑制、嗜睡ICU谵妄分型躁动型混合型安静型（抑郁型）临床特点•急性起病•症状昼轻夜重,呈波动性•一过性病程•结局:可继发昏迷,甚至死亡对病中表现全部或者大部遗忘谵妄评估工具•ICU意识状态评估法（CAM-ICU)•ICU谵妄筛查表（ICDSC)CAM-ICU工具的应用入住ICU患者入住当天3h内对患者进行评估具有特征①②加③或④均为阳性进行治疗和护理干预入住ICU48小时后再评估转出ICU或出院前3小时进行评估特征①②③或④消失则视为好转仍有特征①②加③或④则为阳性，继续治疗①神经外科和心脏外科手术②既往有精神疾病史③物质滥用史④儿童⑤区域阻滞麻醉⑥生命体征不稳不适用特征：①意识状态的急性发作或反复波动②注意力不集中或不能引起注意③思维混乱④意识清晰度改变谵妄的诊断标准特征1：意识状态急性改变特征2：注意缺损特征3：思维紊乱++或特征4：意识清晰度改变CAM-ICU评估流程先用RASS评估患者意识状态-4或-5分暂停评估≥-3分以此判断患者意识状态的急性改变或反复波动，注意缺损、思维混乱及意识清晰度的改变RASS评分表1.严密观察病情做到早期评估，积极探查，尽可能发现先兆。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质平衡，补充营养。2.对轻型患者要介绍ICU环境介绍各种监护仪器、导管及茶馆的重要性，使患者事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理发生。ICU谵妄的护理ICU谵妄的护理3.改善环境，舒适护理妥善安排治疗操作时间，尽量维持患者的生物钟；房间应设有窗户和钟表并置于患者视野范围内，以保持时间概念，改善患者的感觉缺失；医务人员尽量避免在患者床旁讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。4.提高操作技能熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析与处理，对患者说明使用仪器的必要和安全性，防止患者焦虑不安。监护仪报警时应沉着镇定，方应迅速，避免造成紧张气氛。ICU谵妄的护理ICU谵妄的护理5.加强护患沟通语言交流可以提高护士语言沟通技巧，根据不同患者实施针对性护理。鼓励患者及时告诉医护人员他感到奇怪的现象，如幻觉，可以让患者感到轻松。这个过程可以减少患者焦虑和忧郁的发生，增进护患关系。ICU谵妄的护理6.鼓励家属参与心理护理定时允许家属探视，增加患者与外界的交流，减轻孤单感和分离的恐惧。7.尽量减少约束带使用对患者有保护作用的约束带在实际使用过程中存在不自觉的伤害。其结果使病人产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧等。ICU谵妄的护理8.提高自理能力当其身体情况允许时，医护人员要鼓励且协助患者床上料理个人生活，如吃饭、洗漱、活动肢体等；逐步增加活动，使其正常行为不断得到强化，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理，活动后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生，也减少了ICU谵妄的发生。