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术后谵妄的评估与预防性干预护理业务学习内容术后谵妄的预防性干预护理谵妄的概念发病原因临床表现及分型评估工具及应用谵妄的概念•谵妄本身不是一种疾病，而是临床综合征（神经综合征）•术后谵妄与认知障碍的关系是十分密切的。•发作时间为数天至数星期不等。•具有可逆性，一般急性发病。谵妄的概念•任何年龄都有机会发生•术后谵妄与认知障碍外科老年患者特别常见。•发生率大约7%-61%•谵妄的发生可加重原发病病情、增加死亡率、•延长住院日、加重患者经济负担。高风险人群引起术后谵妄的因素•要预测术后谵妄，必须先知其原因•潜在因素和诱因发病原因个体因素药物因素环境因素外科谵妄1.个体因素1疾病本身的因素外科大手术后内环境发生改变：感染、低血糖、电解质紊乱、脱水、镇痛不足、抗胆碱能药物、镇静止痛药过度是引发POD的常见原因。2对疾病认识不足病情的严重程度与患者对疾病的认识程度有关3老年患者生理机能减退，肾上腺皮质机能低下，脑细胞能量代谢障碍，高血糖损害神经细胞4激素分泌体内褪黑素显著降低2.药物因素常用的药物常可产生精神毒性作用3.环境因素①听力和视觉障碍④限制活动③信息缺如②探视减少谵妄的病理改变•谵妄的发生机制仍知之甚少。•中枢神经系统内神经递质功能或供应代•谢的基板的受到干扰。•中枢胆碱能通道或胆碱能神经传递受•损。•药物影响术后谵妄的特征与临床表现•术后谵妄特征•1.急性（突然）•2.严重的混乱•3.发展迅速•4.集中注意力下降•5.思维迟钝和混乱，没有逻辑术后谵妄的特征与临床表现感知障碍谵妄（最常见）思维障碍：幻觉记忆障碍：易遗忘注意力障碍：注意力难以集中精神运动障碍临床表现睡眠-觉醒周期紊乱症状不断变化，认知缺陷发生的快消失得也快躁动、对刺激过度敏感，有幻觉和妄想行动受到抑制、嗜睡谵妄分型躁动型混合型安静型（抑郁型）术后谵妄的评估与诊断美国精神病学会颁布：精神障碍诊断和统计手册）对谵妄轻重进行分级。•等级1.精神状态有所改变，对外界环境改变知晓能力表现出一定程度下降。•等级2.注意力难以集中•等级3.思维发生紊乱•等级4.意识水平发生改变谵妄评估工具•意识状态评估法（CAM-ICU)•谵妄筛查表（ICDSC)CAM工具的应用入住患者入住当天3h内对患者进行评估具有特征①②加③或④均为阳性进行治疗和护理干预术前再评估术后48小时内再进行评估特征①②③或④消失则视为好转仍有特征①②加③或④则为阳性，继续治疗①神经外科和心脏外科手术②既往有精神疾病史③物质滥用史④儿童⑤区域阻滞麻醉⑥生命体征不稳不适用特征：①意识状态的急性发作或反复波动②注意力不集中或不能引起注意③思维混乱④意识清晰度改变谵妄的诊断标准特征1：意识状态急性改变、时好时坏特征2：注意力不集中特征3：思维紊乱（混乱：乱语、亢奋、健忘）++或特征4：意识水平改变CAM评估流程先用RASS评估患者意识状态-4或-5分暂停评估≥-3分以此判断患者意识状态的急性改变或反复波动，注意力不集中、思维混乱及意识水平改变RASS评分表预防术后谵妄的主要方向•暂时还没有一个准确预测谵妄的评估工具•加强健康教育•针对潜在危险因素•环境•各专业团队合作•家属配合术后谵妄的预防性干预护理•由于术后谵妄原因难以确定，为避免出•现术后谵妄及其并发症，以下一些预防•方法可供参考。术后谵妄的预防性干预护理•鼓励病人按需佩戴眼镜或助听器。术后谵妄的预防性干预护理•带回家中熟识的物件。术后谵妄的预防性干预护理•鼓励家属陪伴•鼓励多饮水（正常1.5L/天）术后谵妄的预防性干预护理•加强翻身拍背、鼓励深呼吸练习、做扩胸运动•等预防积坠性肺炎术后谵妄的预防性干预护理•密切观察，早期发现病情变化•及时纠正低血容及贫血•及时纠正低血氧状态•重点观察患者是否存在多语、幻觉及妄想等一•系列典型谵妄早期的精神症状。术后谵妄的预防性干预护理•加强舒适护理•操作动作轻柔•注重疼痛管理•减少约束•关注患者睡眠时间术后谵妄的预防性干预护理•加强医、护、技团队合作•1.缩短手术时间，减少手术创伤。•2.科学合理使用麻醉药品，缩短麻醉时•间，麻醉复苏过程中避免不良刺激。术后谵妄的预防性干预护理•家属陪伴•针对病因治疗•药物治疗：左旋美托咪啶、氟哌定醇、•再普乐•预防意外损伤术后谵妄患者常见护理问题•跌倒、坠床•意外脱管•窒息、自伤或伤人谵妄的护理对策•评估患者谵妄的分级•评估患者引起谵妄的易感因素和诱因，•针对性个体化治疗。•评估患者跌倒和坠床的风险•积极治疗原发病谵妄的护理对策•慎用以下药物：东莨菪碱、阿托品、安•定、长托灵•鼓励家属陪伴•加强巡视•合理使用药物•必要时（意识改变）给予约束预防意外脱管、坠床•妥善固定•避免接触•大家再想想