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静配中心处方审核分析药学部2016.072010年4月卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》：医师依据对患者的诊断或治疗需要，遵循安全、有效、经济的合理用药原则，开具处方或用药医嘱，其信息应当完整、清晰；药师应按《处方管理办法》有关规定和静脉用药调配操作规程，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，确认其正确性、合理性与完整性。①对用药医嘱存在错误的，应当及时与医嘱医师沟通，请其调整并签名；②因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认；③对用药错误或者不能保证成品输液质量的医嘱应当拒绝调配。引言：审核的依据a)《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）b)《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫医政发[2010]62号）审核的内容：a)确认药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药。b)确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性。c)确认选用溶媒的适宜性。d)确认静脉用药与包装材料的适宜性。e)确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息。f)需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。引言：提要常见的错误溶媒选择、剂量药物配伍禁忌药物的用法用量给药途径一、溶媒的选择、剂量溶媒选择的原则：1、立足病人的实际情况如果病人有高血压、冠心病及心功能不全，应减少盐水的摄入，以减轻心脏负担；如病人肾功能不全，要减少钠水的摄入，减轻钠水储溜；一、溶媒的选择、剂量溶媒选择的原则：1、立足病人的实际情况如果病人有糖尿病但心肾功能尚可，可以用盐水，但用糖时可加胰岛素兑调（糖：胰岛素=4:15%葡萄糖250ml：4u胰岛素）如病人休克，应先给予盐水补充血容量后再给予糖补能量；患者有肺性脑病（2型呼衰），最好用生理盐水，因为糖能增加二氧化碳潴留，加重肺性脑病一、溶媒的选择、剂量溶媒选择的原则：2、溶媒的选择主要依据药物的稳定性原则上按说明书上明确的配液要求配置在说明书的基础上选择最稳定的溶媒（说明书的滞后性）品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液灭菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含盐酸含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒及PH值源自中国药典溶媒选择配伍禁忌主要表现两方面：酸碱反应溶媒中的电解质离子与主药发生物理、化学反应一、溶媒的选择、剂量一、溶媒的选择、剂量案例讲解：1、奥美拉唑40mg+5%葡萄糖注射液250ml析因：美拉唑为强碱性（pH＞10）药物，葡萄糖PH3.2-5.5，会使奥美拉唑化学结构发生变化，出现聚合和色变的情况，故此类药物的溶媒只限用生理盐水；溶媒量不宜过大，大于100mL的溶媒滴注，易使其稳定性降低。2、呋塞米20mg+5%葡萄糖注射液100ml：析因：呋塞米的PH值为8.5-9.2，葡萄糖的PH值为3.2-6.5；呋塞米注射液与葡萄糖注射液配伍，混合后的液体中氢氧化钠和盐酸起中和反应，pH值改变，呋塞米析出，导致溶液出现混浊。3、促肝细胞生长素120ug+0.9%氯化钠注射液250ml析因：说明书规定用10%葡萄糖作为溶媒；促肝细胞生长素用10%葡萄糖做溶媒，能够促进肝糖原的合成，从而有利于肝细胞的再生和修复；这也是很多护肝药用10%葡萄糖作为溶媒的的原因。4、多烯磷脂酰胆碱2支+0.9%氯化钠200ml析因：多烯磷脂酰胆碱在含有氯化钠的溶液中易析出结晶性颗粒，对人体产生危害；多烯磷脂酰胆碱注射液严禁用氯化钠等含电解质溶液稀释，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。5、依达拉奉30mng+5%葡萄糖250ml析因：依达拉奉与含糖的溶液、高能量、氨基酸制剂时，会使药物的浓度下降；原则上必须使用生理盐水配置。6、门冬氨酸鸟氨酸20mg+转化糖电解质250ml析因：成分含有葡萄糖、果糖、氯化钠、氯化钾、氯化镁、磷酸二氢钠、乳酸钠等，用于需要非口服途径补充水分或能源及电解质的患者的补液治；转化糖电解质注射液制剂成分复杂，含有的离子对化学反应有催化作用。静脉滴注时，由于输注速度较慢，易催化溶液中某些成分而使其失效，潜在危害很大；可能发生盐析作用，使得部分药物沉淀析出，产生白色絮状物等溶液混浊现象，影响用药安全。---2013年，洪远等，转化糖电解质注射液与7种临床常用药配伍禁忌分析一、溶媒的选择、剂量溶媒的剂量：大部分药物的溶媒量100-250ml，部分药物对药物浓度有严格的要求：溶媒量要求大：溶媒过少，输注药物浓度高，会造成输液反应或者不良反应的增加（大多属此种情况），代表药物有：克林霉素、万古霉素、丙氨酰谷氨酰胺、复合磷酸氢钾、六合氨基酸溶解度太少，溶媒少，不能溶解，如氢化泼尼松注射液，氢化可的松注射液（1:5）溶媒量要求少：前列地尔针，蔗糖铁一、溶媒的选择、剂量案例讲解：1、克林霉素0.9g+0.9%氯化钠100ml析因：克林霉素要求输注浓度≤6mg/ml，故需要溶媒150ml；浓度过高，可引起静脉炎：注射部位红肿、疼痛、灼热等，有时沿静脉走向出现条索状红线。2、丙氨酰谷氨酰胺50ml+复方氨基酸（18AA-V）200ml析因：丙氨酰谷氨酰胺是一种高渗溶液，不能直接输入；输入前必须与含有氨基酸的溶液混合，一体积的本品至少与五体积的溶液混合，最大浓度不超过3.5%；溶媒量至少250ml，偏少。3、依托泊苷0.19g+5%葡萄糖250ml：析因：依托泊苷在葡萄糖中不稳定，可形成细微沉淀；依托泊苷浓度不应超过0.25mg/ml，溶媒需要760ml；分两袋,一袋NS400ML+依托泊苷0.1，一袋NS360ML+依托泊苷0.09。一、溶媒的选择、剂量4、氢化可的松注射液20mg+5%葡萄糖注射液250ml析因：由于氢化可的松溶解度低，如溶媒较少，会造成药物不完全溶解，会出现颗粒；正确的做法为20mg氢化可的松须溶于500ml葡萄糖注射液。Tips：氢化可的松注射液中含有乙醇，患者使用期间不能使用头孢哌酮和甲硝唑等容易发生双唑仑反应的药物。一、溶媒的选择、剂量5、蔗糖铁300mg+5%葡萄糖注射液500ml析因：蔗糖铁主要成分为氢氧化铁蔗糖复合物，葡萄糖中含有盐酸，为酸性，两者会发生反应，破坏成分，故只能用氯化钠作为溶媒；蔗糖铁对浓度有要求，输注浓度≥1mg/ml，300mg最多需要300ml的溶媒，否则不能保证治疗有效浓度。一、溶媒的选择、剂量6、复合磷酸氢钾2ml+果糖注射液250ml析因：复合磷酸氢钾需要稀释200倍以上。7、六合氨基酸250ml+脂溶性维生素1支析因：与10%葡萄糖注射液按1:1的比例进行稀释后滴注。二、药物配伍禁忌药物的配伍禁忌主要体现在三个方面：物理性：发生物理性状变化，如某些药物混合时可形成低共溶混合物，破坏外观性状，造成使用困难；化学性：配伍过程中发生了化学变化，如酸碱反应、沉淀反应、氧化还原反应、络合反应、水解反应，使药物分解失效。药理学：配伍后发生的药效变化，增加毒性等。二、药物配伍禁忌案例讲解：1、环孢素100mg+氯化钾2.0g+5%葡萄糖注射液500ml析因：氯化钾输注浓度≤3%，浓度较高，易刺激静脉内膜引起疼痛，甚至发生静脉炎；氯化钾浓度过高，可引起心脏骤停；环孢素与氯化钾在体外配伍容易产生沉淀或者发生理化性质改变。二、药物配伍禁忌2、甘露醇250ml+地塞米松5mg析因：20%甘露醇为过饱和溶液，联合应用其他药物时，可能会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶；两者应分别使用，而不应加在同一容器内使用。二、药物配伍禁忌3、维生素K130mg+复方二氯醋酸二异丙胺160mg+5%葡萄糖250ml析因：维生素K1具有氧化性，而复方二氯醋酸二异丙胺具有还原性，两者混合会发生氧化还原反应。维生素K1也不能与维生素C等同瓶滴注。二、药物配伍禁忌4、维生素C3.0+维生素B6+胰岛素4u+5%葡萄糖250ml析因：维生素C在体内脱氢，可形成可逆的氧化还原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高。二、药物配伍禁忌5、维生素C+葡萄糖酸钙析因：大剂量的维生素C可促使钙剂在肾脏形成结晶，产生副作用。对于重症卧床患者，补液的时候常常输注氨基酸、维生素和一些钙剂，这样的情况下，钙剂的输液剂应于维生素类的输液剂间隔一段时间输注二、药物配伍禁忌6、葡萄糖酸钙+地塞米松+葡萄糖。析因：地塞米松磷酸钠注射液含有磷酸根，与钙离子合用会产生磷酸钙沉淀二、药物配伍禁忌7、单硝酸异山梨酯20mg+磷酸肌酸钠1.5g+5%葡萄糖注射液250ml析因：单硝酸异山梨酯与其他混合不稳定，需单独使用。三、药物的用法用量药物的用法用量主要体现在三个方面：单次剂量偏大或者偏小给药频次错误多剂量给药执行不到位三、药物的用法用量案例讲解：1、磷酸肌酸钠2g+果糖注射液250ml析因：每次1g，每日1-2次，在30-45分钟内静脉滴注；给药剂量过大，会引起大量磷酸盐摄入，可能会影响钙代谢和调节稳态的激素的分泌，影响肾功能和嘌呤代谢。三、药物的用法用量2、长春西汀40mg+5%葡萄糖250ml析因：剂量偏大：长春西汀起始剂量为20mg，以后视情况可增加至30mg；长春西汀的静脉输注浓度≤0.06mg/ml，否则会增加溶血的可能性，长春西汀40mg至少需要葡萄糖667ml。三、药物的用法用量3、醒脑静30ml+0.9%氯化钠250ml析因：单次剂量偏大。说明书：静脉滴注一次10-20ml，用5%-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250-500ml稀释后滴注。三、药物的用法用量4、血栓通750mg+0.9%氯化钠250ml析因：单次剂量偏大。说明书：一次250～500mg，用10%葡萄糖注射液250～500ml稀释。研究表明，血栓通大剂量血栓通使用时，不良反应/不良事件发生率明显增加。----2015年孟敏等血栓通(注射剂型)不良反应文献分析及其与兰州地区药物不良反应类比三、药物的用法用量4、更昔洛韦0.25g+0.9%氯化钠100ml,q12h头孢硫脒2.0+0.25g+0.9%氯化钠100ml,q12h执行时间：08点，12点析因：应严格控制给药时间点，q12h应为08、20点时间段执行，否则违背药物动力学/药效学（PK/PD）原则，达不到有效治疗的目的。四、给药途径案例讲解：1、前列地尔针10ug+0.9%葡萄糖注射液50ml，静滴析因：前列地尔针是乳剂，溶媒量过大，会破坏乳剂结构应为：10μg溶解在10ml生理盐水或5%的葡萄糖注射液中，缓慢静注，或直接入小壶缓慢静脉Thankyou