肌电图操作规范

肌电图操作规范实验室的建立电诊断实验室的选址、建筑、装备与陈设布局应精心设计，以保证既能获得良好的记录，又能使受检者感到舒适。1．实验室位置的选择及内外环境（1）实验室应远离电动设备（2）高频电辐射源如放射科、理疗科以及使用大电流的地方如计算机机房等，以免引起基线不稳或50Hz交流电干扰。（3）实验室应远离人群、车辆及高楼，以保持环境的安静，必要时加用隔声设备如隔声板、重门、双层玻璃窗、橡皮地面、吸声门帘、吸声砖瓦等。（4）实验室应有良好的照明条件，并能调节控制。（5）实验室应有良好的通风以及合适的温度和湿度，以免受检者焦躁、出汗或寒颤。（6）实验室应宽敞，至少应分为两间，一间作为仪器的操作及病人的检测，要留有足够的回旋余地，使工作人员能比较容易地接触病人和仪器。2．电源设备电源的供应最好由配电室直接接出专线供应，并配备有相应功率的稳压装置和不间断电源，以保证仪器电压的稳定。实验室最好的单独的电源开关和电闸，除了必须的电线外，室内和墙壁中不要有其它的电力线。3．地线的埋设在电诊断检测中，将仪器与大地相连称为接地，实验室应配备阻抗为2Ω以下的地线。2．神经传导速度测定的方法当电刺激神经时，冲动沿运动、感觉或混合神经传播。评价神经传导特征取决于波幅、潜伏期、波幅面积的分析。对于运动纤维是测定电刺激神经时获得的肌肉动作电位；而对于感觉纤维，是测定电刺激神经末梢或神经干时所获得的神经电位，在不同神经上，由于解剖各异，测定技术有所不同，但总的原则都是相同的。（一）相位的正负当活动电极相对于参考电极为负时，从基线向上偏转即为负成分，当活动电极相对于参考电极为正时，从基线向下偏转即为正成分。（二）波幅及面积波幅是从基线到负峰或从最大正峰到最大负峰的电压。负成分的波幅与去极化纤维的大小和数目成比例，因此通过这一参数可估计执行功能的、活动组织的总量。在波形曲线下的窨即为面积，通常仅测负成分的面积。（三）刺激强度和时限输出冲动可提供不同时限的方波。时限为0.1ms，强度为5-40mA的刺激是足以充分激活正常神经的，在检测兴奋性减低的或有病的神经时，可能需要更大的输出，上述强度范围不会有特别危险，但安装心脏起搏器者，应特别注意，在安装有心导管或直接插入心脏测量中内静脉压者，应为神经传导检测的禁忌症。阈刺激只能诱发神经中某些轴突，而不是全部轴突的反应，最大刺激可兴奋激活整组轴突，在增加刺激强度，诱发反应的波幅将不再增高，超强刺激是指最大刺激的强度。1．正中神经运动检测方法：较为常用且容易操作的刺激部位包括：①掌中部；②腕（最远端腕皱褶线上方大约1cm处，桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间）；③肘（肘皱褶线，肱二头肌腱和肱动脉内侧）；④腋部，也可在Erb点刺激。最常用的记录部位是拇短展肌。手背接地。一般用表面电极刺激，记录M波时最好用表面电极，必要时用针电极。正中神经感觉检测方法：逆向法检测时，用表面电极刺激和记录。一般在掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，腕皱褶线上方刺激正中神经（混合神经），用指环电极于拇指、食指或中指记录。将记录的活动极置于近端指-指关节，参考极置于远侧。2．尺神经运动检测方法：一般采用表面电极，常用的刺激部位包括：①腕部（紧靠尺侧腕屈肌内或外侧、腕皱褶处）；②肘部尺神经沟稍上方；③肘下（尺神经沟远侧大约3cm处；④肘上；⑤腋部刺激。也可于Erb点刺激。可用表面电极或针电极于小指展肌记录，活动电极置于肌腹，参考电极置于第五掌指关节处。检测尺神经深支时，可于第一背侧骨间肌记录。手背接地。感觉检测方法：逆向法时，表面电极于腕部刺激，指环电极于小指记录；活动电极置于近节指关节，参考电极置于远侧。手背接地。尺神经尺神经微移试验3．桡神经运动检测法：可用表面电极在前臂（记录电极近侧几厘米处）以及上臂外侧（肱骨外上近端6-10cm处）刺激，也可在桡神经沟、腋部以及Erb点处刺激。用针电极或表面电极在桡神经支配的肌肉记录。较常选择的肌肉包括食指固有伸肌、指总伸肌、肱三头肌、肱桡肌以及肘肌等。接地电极置于刺激与记录电极之间。感觉检测法：刺激一般用表面电极。记录时，可采用逆向法，于虎口处安放接收电极，在接收电极正极向前臂10cm及14cm处刺激。4．肌皮神经运动检测方法：表面电极在Erb点刺激。地电极置于肩峰或上臂。记录电极置于肱二头肌，活动极置于肌肉中段最突处，参考极则置于肱二头肌肌腱。记录运动反应时可用针电极，也可用表面电极。5．腋神经运动检测法：运动传导检测时，用表面电极在Erb点刺激；地电极置于肩峰或上臂；记录电极置于三角肌，活动极置于肌肉中段最突出处，参考极则置于三角肌的止点；记录运动反应时可用针电极，也可用表面电极。记录腋神经感觉电位时，可采用近神经记录法。6．面神经运动检测法：可在耳垂下、前、后刺激面神经，记录电极可置于鼻肌、眼轮匝肌口轮匝肌、额肌等。7．前臂内侧皮神经感觉检测法：采用逆向法时，在肱动脉内侧、肱骨内上髁上方4-5cm处表面电极刺激，于内上下班和肱二头肌腱之间的中点至尺骨茎突连线中部记录，大致相当于内上髁下方7-8cm处放置活动记录电极即可。8．前臂后侧皮神经感觉检测法：采用表面电极逆向法测定时，在外上髁正上方、肱二头肌和肱三头肌之间刺激；于刺激点到腕之间前臂后侧皮神经行程的某一点记录，即从刺激点到腕背面尺、桡茎突之间的连线中点。接地电极置于刺激与记录电极之间。9．肋间神经运动检测方法：运动传导检测时，可在近端部位刺激（紧靠棘旁肌外侧），也可在远侧刺激（同一肋间隙水平肋缘后6cm处）。于腹直肌记录。T7：剑突或其上1cm处，T8：剑突下1-3cm，T9：肚脐上2-5cm，T10：肚脐下3cm，T11：肚脐与耻骨联合之间的中部。肋间神经10．股外侧皮神经为纯感觉神经，检测方法为：采用逆向法时，表面电极于腹股沟韧带之上，髂前上棘内侧1cm处刺激；或者在腹股沟韧带之下，缝匠肌起点处刺激。于髂前上棘和髌骨外缘之连线上某一点用表面电极记录。活动电极置于髂前上棘下方16cm处，参考电极在活动电极远侧3cm处。刺激与记录电极之间接地。股外侧皮神经11．股神经运动检测方法：表面或针电极紧挨股动脉外侧、腹股沟上或下刺激。表面或针电极于股内侧肌记录，参考电极置于髌骨上缘。股神经12．隐神经为纯感觉神经，检测方法为：逆向法，膝关节轻度屈曲时，用表面电极在其内侧面刺激，刺激点在缝匠肌和股薄肌腱之间，髌骨下缘上方约1cm处。表面电极记录，从刺激点至胫骨内侧缘画一15cm长的直线，将活动电极置于某一点，参考电极置于其远侧3cm处。刺激与记录电极之间放置地电极。隐神经13．坐骨神经以一较长的单极针，插入腘窝顶正上方，与臀皱褶线交点处，可刺激坐骨神经；也可在腘窝处，用表面电极刺激腓神经或胫神经。于腓神经支配的远侧肌肉（如趾短伸肌），或胫神经支配的肌肉（如拇展肌）记录。坐骨神经位置较深，其感觉电位较难测定，但也可通过针电极近神经记录。坐骨神经14．腓总神经运动检测法：可在多个部位刺激。①远侧部位，在踝部于趾长伸肌和拇长伸肌腱之间刺激。②近侧部位，在膝部于腓骨头后、上方刺激。③如果怀疑病变部位在腓骨头，还应在腓骨头远侧以及腘窝处刺激。一般采用表面电极刺激和记录。活动电极置于趾短伸肌，参考电极置于肌腱。刺激点与记录电极之间接地。腓总神经15．胫神经运动检测法：可采用表面电极刺激和记录。刺激部位可选用神经行程中的多个点，最多见的是内踝上、后方以及腘窝（稍偏外侧）。记录电极置于拇展肌，或小趾展肌等。感觉检测法：采用逆向法，表面电极刺激和记录，也可采用针电极近神经记录。环状电极置于趾1或趾5记录，于内踝后、屈肌支持带上方及窝接收。16．腓肠神经为纯感觉神经，检测方法为：逆向检测时，表面电极于腓肠肌肌腹下缘稍下方刺激，约在小腿中、下1/3，中线外侧（外踝上方10-16cm）。表面电极记录，活动极置于外踝与跟腱之间、踝水平，参考极置于其远侧3cm处。腓肠神经3．F波A．F波的生理学基础当给予神经以超强刺激时，常可诱发出一个晚反应，即F波，它出现于直接的运动电位（即M波）之后；这表明诱发F波的冲动，不是先到达刺激远侧的记录电极，而是先朝脊髓方向传播，然后再转回兴奋远端肌肉。关于F波，有两种假说，一是反射假说，一是运动神经元逆向兴奋的回返放电假说，或二者兼而有之。当切断肢体的传入神经纤维，以及脊髓横切后，F波仍然存在，这强烈提示，F波只取决于运动神经元的回返放电。单纤维肌电图研究也表明，F波出现，需要预先激活运动轴突。然而，“回返放电”不能完全除外有反射成分的参与。F波检测方法1、刺激与记录实际上沿神经行程上的任何一点给予超强刺激，增可诱发出F波。诱发F波时，最好不用时限较长的刺激，因为不必要优先激活较大的传入纤维。刺激速率不应高于0.5Hz，以避免前一个刺激对下一个波的影响。采用表面电极记录，活动电极置于所测肌肉的运动点，参考电极置于肌腱。F波检测方法2、仪器的条件设置检测F波时，波幅的增益最好定在100-500μV/cm，示波器扫描速度为5-20ms/cm，这取决于神经的长度和刺激点所在部位；如检测下肢F波时，扫描速度至少应为10ms/cm。3、潜伏期的确定F波的潜伏期是指从刺激伪迹到所诱发F反应的起始。每一次刺激引出的F波，潜伏期都可能不同，其差异可达至数毫秒。因此，至少应给予10次以上的连续刺激，以获得连续的反应。4、F波的易化轻度随意收缩，可加强F波的检测，因而可使反应得以易化。在轻度随意收缩期间，仅有少数轴突带有随意冲动（顺向）。因此，给予电刺激时，逆向冲动仍可到达剩余的绝大多数轴突的细胞体，从而产生回返放电。（2）H反射A．H反射的生理学基础在神经系统体格检测中，通过肌肉牵张反射（即腱反射），可对有痉挛和其它相关情况者进行运动神经元兴奋性的测定。然而，临床观察不能客观地评价这些反应的灵活性、速度和对称性。电生理记录的优势，即在于其量化测定，可对这些反应，通过机械叩击肌腱，或电刺激胫神经，进行定量评价。电刺激诱发的脊髓单突触反射，即为H反射。B．H反射的测量技术采用电刺激的方法，于腘窝处刺激，腓肠肌腹距刺激电极正极处10cm安放地线，于14cm处安放接收电极，于15cm处安放参考电极。H反射的测量技术H反射（1）检测方法学:以一定的速率重复地刺激任何一条运动神经，并在其支配的肌肉记录运动反应，均可完成RNS之测试。理想的的记录应包括：（1）安静状态时的CMAP；（2）活动后的CMAP；（3）低频刺激（1－5Hz）的反应；（4）高频刺激（10－50Hz）的反应以及（5）强直后或活动后的反应。这在远端肌肉容易做到。4．重复电刺激（2）重复神经刺激检测的影响因素1、温度人们很早就认识到，湿度对神经肌肉传递阻滞有重要作用。在25－40℃范围内，随着温度的降低，CMAP波幅增加，但（低频和高频刺激的）递减反应又使得CMAP波幅降低，且强直后易化或强化和强直后衰竭可行到改善。2、胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂的作用，也影响RNS的结果。在检测前数小时内应用抗碱酯酶药物，可使获得递减反应的可能性降低。3、记录电极在RNS检测时，无论是采用表面电极，还是皮下针电极记录的CMAP，其波幅均可粗略估计刺激神经所激活的肌纤维数目。由于肌肉内针电极所收集的肌纤维范围有限，故不适合作记录电极。一般的表面电极在刺激过程中常常容易松动；皮下针电极比表面电极的误差要少一些，且获得的CMAP波幅也较表面电极高20％－30％，但针必须进入肌腹的皮下才能得到准确结果。（4）常用神经和肌肉1、上肢A：小鱼际肌：在腕部刺激尺神经，G1放在小指展肌肌腹，G2置于肌腱。B：鱼际肌：在腕部刺激正中神经，G1置于拇短展肌肌腹，G2置于远侧2CM处。2、下肢A：胫骨前肌：在腓骨头处刺激腓神经，G1置于肌腹、G2放在远侧数厘米处。B：肌四头肌：在腹股沟紧挨股动脉外侧刺激股神经，G1置于股直肌，G2放在髂骨。3、面部于耳前刺激面神经，G1置于肌腹，G2放在对侧面部或鼻梁上。重复电刺激的临床应用1重症肌无力2肌