老年患者营养管理

老年患者营养管理16西安雅玲老年人的特点•老化•多种慢性病共存•老年综合症•功能下降老年综合征由多种病因造成的一种临床表现或症候群。跌倒、痴呆、抑郁、睡眠障碍、尿失禁、疼痛、便秘、营养不良视力或听力下降、头晕多重用药、受虐、医疗不连续老年患者脏器萎缩和功能减退明显代谢能力进一步下降！肝功能肝细胞相对减少40%消化酶分泌减少25-80%肾脏功能肾小球滤过率下降46%肌酐清除率下降35%心肺功能心输出量下降30%肺活量：4.76L下降至3.48L80岁器官储备功能下降50%，90岁60%，100岁70%老年患者的生理学变化生理学变化与营养相关的后果口腔牙齿功能减退,唾液分泌少,味觉和嗅觉敏感度降低,口渴减轻咀嚼、吞咽困难,口腔溃疡、脱水、厌食胃肠道绒毛减少,消化酶分泌减少营养素消化吸收不良肝脏肝细胞减少40%,肝脏合成功能减退蛋白合成减少肾脏肾小球滤过率减少46%肾脏酐清除率下降35%药物代谢率降低药物副作用、药物-营养素相互作用增多神经系统认知功能降低自行进食能力降低骨骼肌骨骼肌质量减少,力量和功能减退基础代谢率减慢,脂肪增多,胰岛素抵抗老年患者营养需求膳食纤维碳水化合物维生素矿物质微量元素蛋白质脂肪老年住院患者常见临床表现A智能障碍B活动受限F医源性药物反应C稳定性差D大小便失禁老年患者营养不良的后果营养不良的后果并发症增多住院时间延长医疗费用增加死亡率增加不是所以的老年患者均可从营养支持中收益营养支持(尤其是肠外营养)可以减少重度营养不良患者的术后并发症,不增加感染率A肠外营养可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率，可能增加医疗费用(营养药费、感染相关费用等)B老年患者营养支持的原则01遵循“先筛查后应用”的原则02制定“个体化支持”的方案03坚持“肠内营养优先”的理念04倡导“肠外联合肠内营养”的方法05严密监测,预防并发症临床应用的营养评估工具BMI、ALB营养风险筛查NRS2002评估内容分值3分2分1分年龄80岁或10岁50-80岁10-49岁意识昏迷神志清醒但使用镇静药物神志清楚痰痰液少痰液量多且粘稠痰液量多且稀薄合并症：老年呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症合并2种及以上疾病合并1种疾病无以上疾病饮食流质或半流质,包括鼻饲普食，包括软食禁食饮水试验：患者坐位,颈部放松,水杯盛满)30ml温水,观家患者饮水过程、呛咳情况及所有时间,根据试验结果进行分级5S以上分2次不呛将30ml水咽下5S内将30ml水顺利的一次性咽下人工气道机械通气面罩无创通气气管切开/气管插管机械通气无气管切开、气管插管及机械通气肠内营养途径鼻肠管鼻管鼻管误吸风险评估表营养干预的方式营养干预01经口进食02肠内营养03肠外营养老年患者营养素计算营养素需要量能量20-30kcal/kg蛋白质1.0-1.5g/kg碳水化合物总能量的50-60%脂肪总能量的30-35%膳食纤维20-25g/d总支出=基础代谢率+活动需求量对肥胖者，按理想体重的120%计算营养干预方式的选择能量/蛋白质摄入不足胃肠道功能无有胃肠功能恢复中心静脉周围静脉肠外营养正常饮食整蛋白型正常饮食要素型整蛋白型消化吸收肠内营养无有不耐受、不足肠内营养EN管饲营养经口营养ONS鼻饲管鼻空肠造瘘PEG鼻十二指肠管“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”EN强化食品口服补充管饲在饮食基础上添加额外成分饮食量占需要50%饮食量占需要50%或要素制剂口服不耐受18%-41%ONS适应症对于有营养不良/营养不良风险的患者,应使用oNs增加能量、蛋白质及微营养素摄入,维持或改善营养状况,提高生存率。对于衰弱老年人(≥65y、因生理、精神心理或社会原因导致日常生活能力受限、需要得到护理以及容易发生并发症),应给予ONS来改善或维持营养状况。ONS可以减少髖部骨折及骨科手术后的老年患者的并发症。高蛋白ONS,可降低压疮的发生风险。能全素:均衡型,麦芽糊精,DM者可用。粉剂方便。肠内营养的监测内容监测内容输注情况确定鼻饲管位置喂养时床头抬高30º-45º胃残留量（单次250ml，每6小时500ml,12小时1000ml）管道情况记录每日肠内营养液体量记录能量和蛋白质摄入量耐受状态并发症肠内营养泵的使用精确定速定量有利于营养物质充分吸收减少胃内容物减少误吸的发生肠内营养不耐受的分类胃不耐受肠不耐受腹泻腹胀腹内压增高胃潴留呕吐返流误吸胃排空延迟胃排空延迟的对策重症创伤患者胃排空时间延迟4-5倍！早期开始肠内营养促胃动力：药物、针灸选用胃排空快的制剂幽门后喂养（十二指肠、空肠喂养）启动早期运动甲氧氯普胺,红霉素和多潘立酮最常见的促动力药。甲氧氯普胺增强上消化道(G1)道的蠕动。多潘立酮可增加食管运动和十二指肠收缩的幅度,协调横跨幽门的蠕动,加速胃排空。红霉素局部作用,增强十二指肠肠嗜铬细胞释放胃动素胃动素引起十二指肠和胃窦的收缩。联合营养支持优化营养的疗效EN实施存在一定困难:需管饲或造漏EN存在肠道耐受性问题:腹胀、腹泻和腹疼等PN联合EN成为临床营养的方向指南：EN60%的热量需要时，联合PN！《柳叶刀》重磅:多吃膳食纤维活得久!WHO指定专家组用1.35亿人年数据证实,多吃膳食纤维与全因死亡风险低15%相关增加膳食纤维的摄入,与冠心病、糖尿病、肠癌等多种疾病的风险下降有关延缓肠道营养吸收,降低食物的血糖指数、增加饱腹感防止吃太多,改变肠道微生物等等膳食指南推荐,每天摄入25-30克的膳食纤维。一杯燕麦片大概有9克,一片黑面包有2克,一根胡萝卜3克,一个带皮吃的苹果4克,扁豆、黑豆之类的豆子,水果当中的香梨、浆果类是膳食纤维的最佳来源