慢性肾脏病知识讲座

辽阳市中心医院新城医院2020/7/211张科慢性肾脏病知识讲座辽阳市中心医院新城医院肾友会辽阳市中心医院新城医院2020/7/212内容提要1.慢性肾脏病分期2.慢性肾脏病病因3.慢性肾脏病临床表现4.慢性肾脏病治疗辽阳市中心医院新城医院2020/7/213概述慢性肾脏病(CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（60ml/min·1.73m2）超过3个月，即为CKD。辽阳市中心医院新城医院2020/7/214概述据有关统计，美国成人CKD的患病率已高达11.3%。据我国部分报告，CKD的患病率约为10%。辽阳市中心医院新城医院2020/7/215概述引起慢性肾脏病的疾病包括各种原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管的病变等。根据GFR可以将慢性肾脏病分为5期，早期发现和早期干预可以显著的降低CKD患者的并发症，明显的提高生存率，对于CKD的治疗，包括原发病的治疗，各种危险因素的处理以及延缓慢性肾功能不全的进展，当CKD患者进展至5期时（终末期肾脏病，ESRD），应及时进行肾脏替代治疗。辽阳市中心医院新城医院2020/7/216一、慢性肾脏病分期近年来，美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD的分期方法提出了新的建议，如下表1所示，该分期方法将GFR≥90ml/min·1.73m2且伴有肾病的患者视为1期CKD，其目的是为了加强对早期CKD的认知和早期防治。辽阳市中心医院新城医院2020/7/217表1：慢性肾脏病的分期分期描述GFR（ml/min·1.73m2）说明1肾损伤指标（+）GFR正常90GFR无异常，重点诊治原发病2肾损伤指标（+）GFR轻度降60-89减慢CKD进展，降低心血管病风险3GFR中度降30-59减慢CKD进展，评估治疗并发症4GFR重度降15-29综合治疗，治疗并发症5肾衰竭15或透析透析前准备及透析治疗辽阳市中心医院新城医院2020/7/218二、慢性肾脏病病因1、CKD的病因主要有：原发性肾小球肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、缺血性肾病、遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）等。辽阳市中心医院新城医院2020/7/219二、慢性肾脏病病因在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾脏病的主要原因；在我国，这两种疾病在各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2110表2：北京市血液透析患者的病因构成辽阳市中心医院新城医院2020/7/2111二、慢性肾脏病病因2、CKD的易患因素主要有：年龄（如老年）、CKD家族史（包括遗传性和非遗传性肾病）、糖尿病、高血压、肥胖-代谢综合征、高蛋白饮食、高血脂症、高尿酸血症、自身免疫性疾病、泌尿系感染或全身感染、肝炎病毒（如乙型或丙型肝炎病毒）感染、泌尿系结石、尿道梗阻、泌尿系或全身肿瘤、应用肾毒性药物史、心血管病、贫血、吸烟、出生时低体重等。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2112二、慢性肾脏病病因3、其他危险因素有环境污染、经济水平低、医保水平低、教育水平低等。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2113三、慢性肾脏病临床表现在CKD的不同阶段，其临床表现也各不相同。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2114三、慢性肾脏病临床表现在CKD3期之前，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CKD3期以后，上述症状更趋明显，进入肾衰竭期以后则进一步加重，有时可出现高血压、心衰、严重高钾血症、酸碱平衡紊乱、消化道症状、贫血、矿物质骨代谢异常、甲状旁腺功能亢进和中枢神经系统障碍等，甚至会有生命危险。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2115三、慢性肾脏病临床表现1、胃肠道症状最常见的是胃肠道症状，主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。胃与十二指肠炎症、溃疡、出血较常见，其发生率比正常人增高。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2116三、慢性肾脏病临床表现2、贫血CKD病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2117三、慢性肾脏病临床表现辽阳市中心医院新城医院2020/7/2118三、慢性肾脏病临床表现3、呼吸系统症状体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促等呼吸系统症状，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。部分重症患者可伴有尿毒症肺水肿、尿毒症胸膜炎、尿毒症肺钙化等。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2119三、慢性肾脏病临床表现4、心血管病变心血管病变是CKD患者的主要并发症之一。随着肾功能的不断恶化，心衰的患病率明显增加，至尿毒症期可达65%～70%。心力衰竭是尿毒症患者最常见死亡原因。血液透析患者的动脉粥样硬化和血管钙化程度比透析前患者更重，动脉粥样硬化往往发展更为迅速。尿毒症性心肌病主要与代谢废物的潴留和贫血等因素有关。心包积液在CKD病人中也相当常见。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2120三、慢性肾脏病临床表现心血管病变机制辽阳市中心医院新城医院2020/7/2121三、慢性肾脏病临床表现5、神经肌肉系统症状在CKD早期可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。随着病情的进展常有反应冷漠、惊厥、幻觉、嗜睡、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2122三、慢性肾脏病临床表现6、肾性骨病低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢），导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良、骨质疏松症及混合性骨病。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2123三、慢性肾脏病临床表现7、内分泌功能紊乱CKD患者常出现内分泌功能紊乱，肾脏本身内分泌功能紊乱，包括：1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素II水平升高；还可以引起下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如催乳素、促黑色素激素（MSH）、促黄体生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）等水平增高；大多数病人均有继发性甲旁亢、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4患者有轻度甲状腺素水平降低。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2124三、慢性肾脏病临床表现8、皮肤症状如色素沉着、钙沉着、瘙痒、出汗困难、溃疡等。9、性功能减退部分病人可有性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常、尿毒症毒素作用、某些营养素（如锌）缺乏等因素有关。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2125四、慢性肾脏病治疗为了明确CKD不同阶段的防治目标，提出三级预防概念很有必要。所谓一级预防，又称初级预防，是指对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，防治慢性肾衰竭（CRF）的发生。二级预防，是指对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓、停止或逆转慢性肾衰竭的进展，防治尿毒症的发生。第三级预防，是指针对尿毒症病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生，提高病人生存率和生活质量。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2126四、慢性肾脏病治疗慢性肾功能不全进展的最终结果是终末期肾衰竭（ESRF），患者将不得不依赖肾替代治疗维持生命。尽管目前透析治疗有了长足的进步，但ESRF患者的死亡率仍然较高，生存质量较低。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2127四、慢性肾脏病治疗延缓慢性肾功能不全进展针对各种合并症2因此，对CKD患者的治疗包括：1辽阳市中心医院新城医院2020/7/2128四、慢性肾脏病治疗1.延缓慢性肾功能不全发生和进展（1）原发病治疗对引起CKD的原发病治疗。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2129四、慢性肾脏病治疗（2）延缓慢性肾功能不全延缓慢性肾功能不全的进展，包括以下措施：辽阳市中心医院新城医院2020/7/2130四、慢性肾脏病治疗1）控制血压积极控制血压可以降低蛋白尿，可以减轻肾小球高滤过、减缓慢性肾衰竭病变进展。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2131四、慢性肾脏病治疗降压药物的选择原则依CKD的分期不同而异，当CCr30ml/min时，可首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂（ARB），必要时联合使用其他降压药物。当患者的CCr降至30ml/min以下时，应用ACEI和ARB可能引起肾小球内低灌注压而使肾小球滤过率过低，故对非透析的CKD患者应慎用。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2132四、慢性肾脏病治疗2）饮食低蛋白饮食可降低肾小球内高灌注、高血压及高滤过，减少蛋白尿，从而减慢CRF患者肾小球硬化及间质纤维化的进展。当GFR低于25ml/（min.l.73rm2）时，蛋白质入量应限制在0.6g/（kg.d）。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2133四、慢性肾脏病治疗应该保证足够的热卡摄人大于35kcal/（kg.d），以最大限度利用饮食中的蛋白质。另外可补充必需氨基酸或酮酸氨基酸混合物。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2134四、慢性肾脏病治疗此外，对于有高血压和水肿的病人应该限制盐的摄人。血脂异常的病人应进行饮食调整，必要时应予以降脂药物治疗。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2135四、慢性肾脏病治疗3）纠正慢性肾衰竭急剧加重的因素CRF是缓慢进展的疾病，但因患者对多种危险因素的易感性较高，在病程中可能会有肾功能的恶化。常见的危险因素有：①血容量不足，包括低血压、脱水、休克等；②严重感染、败血症；③组织创伤或大出血；④内源或外源性毒素的肾损害；⑤泌尿道梗阻；⑥未能控制的严重高血压及恶性高血压。认真鉴别引起肾功能加速进展的原因并采取针对性治疗，有助于肾功能好转。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2136四、慢性肾脏病治疗2.CRF合并症的防治（1）维持水、电解质平衡，纠正代谢性酸中毒①须根据尿量、血压、水肿等情况调整出入量，是否限制钠的摄入须视有无高血压及水肿决定。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2137四、慢性肾脏病治疗②出现高钾血症要纠正诱发因素，同时可给予5%碳酸氢钠静脉点滴，静点葡萄糖加胰岛素，10%葡萄糖酸钙静脉推注，口服降钾树脂等治疗，上述措施无效或严重的高钾血症（6.5mmol/L）时需行血液透析治疗。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2138四、慢性肾脏病治疗含钾低的食物：冬瓜、茄子、西兰花、粉皮、粉条、水萝卜、苹果、木瓜、白兰瓜、芋头、酸奶、天鸡肉、精米、藕粉、牛肉、蛋清、海参。含钾高的食物：蘑菇、紫菜、海带、黄豆、绿豆、小米、鱼虾、火锅汤、鳝鱼、内脏、糙米糙面、奶粉、汽水、可乐、茶叶、红糖、坚果、葡萄、巧克力、肉汤、脱水制成的蔬菜干或水果干。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2139四、慢性肾脏病治疗③代谢性酸中毒在CRF患者常见，它通过对蛋白质代谢及1，25（OH）2D3生成的影响参与了营养不良和肾性骨病的发生。轻度酸中毒者仅需口服碳酸氢钠，较重者（二氧化碳结合力15rnmol/L）则需静脉点滴碳酸氢钠治疗。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2140四、慢性肾脏病治疗（2）心血管疾病的防治严格控制血压、血脂、血糖，避免容量过度负荷，纠正代谢性酸中毒，纠正不良生活习惯（如吸烟、活动量过少等）均有助于减少心血管合并症的发生。辽阳市中心医院新城医院2020/7/2141四、慢性