毒蕈中毒急救

野生菌中毒急救云南省第二人民医院急诊科云南省中毒临床救治基地杨亚非食用野生蘑菇后发生损害人体器官的不适症状，称为急性毒蕈中毒。把这些蘑菇称之为毒蘑菇。毒蘑菇又称为毒蕈、毒菌、毒茸等。早期认识毒蕈中毒、在窗口期及时正确的处理，多数能痊愈，一旦发生多脏器损伤、衰竭可危及生命。概述一般说，含毒蘑菇外观比较艳丽，但也有些品种外观上与可食的无毒野生蕈相似，易被误采食中毒，是一种常见的食物中毒。建国以来最大的一次毒蕈中毒，于2001年9月1日发生在江西永修县，有5000人中毒。概述云南主要野生毒蕈云南的毒蕈很多，但剧毒(误食死亡率高达90％-100％)的主要有：毒红菇、红网牛肝菌、墨汁鬼伞毒粉褶菌虎斑蘑、毒蝇伞、豹斑毒伞、角磷灰伞菌、臭黄菇、鹿花菌、毒鹅膏菌（灰花纹鹅膏、欧氏鹅膏、黄盖鹅膏、黄盖鹅膏白色变种、羯磷小伞、白毒伞、磷柄白毒伞、毒伞）。各种毒蕈所含的毒素不同，引起中毒的临床表现也各异。按各种毒蕈中毒的主要表现，大致分为四型：胃肠炎型———包括毒红菇、红网牛肝菌、墨汁鬼伞；神经精神型———包括毒蝇伞、豹斑毒伞、角磷灰伞菌、臭黄菇，云南常见的是牛肝菌；血液毒型———鹿花菌；中毒肝病型———包括褐鳞小伞、白毒伞、鳞柄白毒伞、毒伞。概述毒蕈的特点：毒蕈颜色美丽，长有疣状物，表面粘脆，蕈柄上有蕈环、蕈托；多生长在腐物或粪肥上，多数不生虫子有腥辣、苦、酸、臭味碰坏后易变色或流出乳状汁。神经精神毒的毒蕈也含有毒蕈碱神经精神毒的毒蕈也含有毒蕈碱•鹿花菌引起急性溶血原浆毒素主要有毒伞肽和毒肽两大类。毒肽主要作用于肝脏；毒伞肽类能损害心、肝、肾、脑等实质脏器，尤以肝、肾为甚。毒肽类作用于肝细胞的内网质，作用快，大剂量在1～2h内即可引起死亡；毒伞肽类主要作用于肝细胞核，有可能抑制RNA聚合酶，并能显著减少肝糖原而导致肝细胞迅速坏死，虽然作用较慢，即使在大剂量时，15h内也不会致死，但毒性甚强，死亡率很高。毒伞白毒伞细环柄菇白毒伞致命鹅膏豹斑毒伞•引起呼吸与循环衰竭的毒蘑菇主要是亚稀褶黑菇。死亡率较高。什么菌？引起光过敏性皮炎的是叶状耳盘菌（毒木耳）。6.其他毒素如吃了墨汁鬼伞同时喝酒，除了恶心、呕吐、面红、心悸、手肿胀、四肢发麻等中毒表现外，其口内有金属味为其特征。其中含有的毒素也不清楚。毒性及毒理1、肠胃炎症状潜伏期0.5~6小时。表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛，可伴有水、电解质的失衡与周围循环衰竭。临床表现2、神经精神症状潜伏期1~6小时。表现除肠胃炎症状外，主要有头晕、矮小幻觉、幻视，谵妄，部分病例有迫害妄想，甚者呼吸抑制、昏迷；尚有多汗、流涎、流泪、脉缓、瞳孔缩小等副交感神经兴奋症状。临床表现3溶血症状潜伏期6~12小时。表现除肠胃炎症状外，主要有畏寒、战粟、发热、急性贫血貌、腰腹痛、黄疸、解酱油色尿等严重症状，可有肝脾肿大、红细胞、血色素下降、总胆红素和脂溶性胆红素升高。临床表现4、多种脏器损害症状临床过程可分为6期：（1）潜伏期：6~72小时，多在24小时内发病。（2）肠胃炎期：症状持续1~2日缓解。（3）假愈期：继肠胃炎症状缓解后，给人以病愈感觉，但其毒素进入脏器与靶细胞结合，抑制RNA聚合酶，致细胞迅速坏死，进行性功能障碍。轻型病人可逆转进入恢复期。临床表现（4）内脏损害期中毒后1~5日（平均2~3日）出现以肝、肾、脑、心为主的内脏损害，以肝为甚，表现为肝区痛胀，肝肿大、黄疸、转氨酶升高，肝功能改变，可导致急性或亚急性肝坏死，肝缩小、黄疸加深、烦躁、意识模糊，甚至肝昏迷。可并发DIC。肾脏、心脏可同时受累，发生功能衰竭、心律失常。临床表现（5）精神症状期：多在内脏损害后出现。病人烦躁不安、谵语、抽搐、惊厥、昏迷，多死于呼吸衰竭。部分病人精神失常，数日后逐渐安定。（6）恢复期：经2~3周后，病人肝功能好转，症状逐渐减轻，4~6周多能痊愈。临床表现监测指标•肝功能指标：血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸、球蛋白等。建议中毒早期每8～12h检查一次，一旦上述指标急剧恶化，采取相应的治疗手段。•ALF相关指标：血小板计数、出凝血功能等。血小板计数呈进行性下降提示肝脏损伤严重；而PT延长和国际标准化比率（INR）升高是急性肝损害的敏感指标，它们在ALT和AST升高之前已有所改变。肝性脑病的分级判断：包括意识、行为、智力、神经体征及脑电图检查等。其他：包括生命体征、肾功、血流动力学参数、动脉血气分析、血糖、尿量等。发生肝性脑病时可监测血氨浓度及颅内压。监测指标重症肝损害的判断•肝功能指标短期内急剧升高，以黄疸和转氨酶为主；•血小板快速下降；•出凝血功能迅速异常；•大剂量糖皮质激素冲击治疗后上述指标继续恶化。提示发生ALF的可能性大。5类植物日光性皮炎症状临床表现1毒蕈中毒的临床表现虽各不相同，但起病时多有吐泻症状，如不注意询问食蕈史常易被误诊为肠胃炎、菌痢或一般食物中毒等。故当遇到此类症状之病人时、尤在夏秋季节呈一户或数户同时发病时，应考虑到毒蕈中毒的可能性。如有食用野蕈史，则对诊断有很大意义。诊断要点2临床特点为消化道症状、神经精神症状和多脏器损伤等。诊断要点3.对食余的毒蘑菇进行形态学鉴定，有条件的进行含毒成分检验或动物毒性实验。诊断要点毒菌中毒具有一般食物中毒的特点,因此在发病初期容易被误认为一般的食物中毒,同时,又由于剧烈地吐泻,也会误认为细菌性痢疾或肠胃炎等其他病症。鉴于此,在诊断治疗时必须向病人及家属了解发病前后进食情况,这对于确定是否蘑菇中毒以及采取相应的措施是非常重要的,而且还必须详细观察分析,注意病情变化,以便及时采取有效的治疗措施。救治1排除毒物早期应尽快排除毒物,以免机体继续吸收毒素,常用催吐、洗胃、导泻等方法。救治⑴催吐中毒者不呕吐者,可饮用大量淡盐水或直接用手指刺激咽部引起呕吐反应，催吐的效果不如插管洗胃好。1排除毒物中毒⑴催吐中毒者不呕吐者,可饮用大量淡盐水或直接用手指刺激咽部引起呕吐反应，催吐的效果不如插管洗胃好。1排除毒物中毒⑵洗胃中毒早期无呕吐者立即插管洗胃,用质量比为1∶2000～1∶5000高锰酸钾水溶液,30～50ｇ/Ｌ鞣酸溶液或5ｇ/Ｌ活性碳混悬液、浓茶等反复洗胃，直至出胃液呈进胃的颜色。1排除毒物中毒⑶导泻无腹泻者于洗胃完毕并从胃管注入20%甘露醇250ml加活性碳粉100g，加入免煎生大黄3袋、芒硝1袋、甘草2袋，饮生理盐水1000ml；或口服硫酸镁30g导泻，或温肥皂水高位灌肠以排除肠内毒物。1排除毒物中毒①维生素C,每天2～5g,②还原型谷光苷肽，每天2～4支2非特异性解毒（1）含毒蝇碱的毒蕈中毒有副交感神经兴奋症状，可给阿托品皮下或静脉注射，阿托品尚可用于缓解腹痛、吐泻等胃肠道症状，对中毒性心肌炎所致的房室传导阻滞亦有作用。3根据中毒毒蕈种类给予相应治疗（2）考虑为白毒伞、毒伞、鳞柄白毒伞、褐鳞小伞等潜伏期比较长的肝毒型毒蘑菇中毒时，应在早期应用含巯基的解毒药，如还原型谷光甘肽。3根据中毒毒蕈种类给予相应治疗（3）溶血型毒蕈中毒及其他重症中毒病例，特别是有中毒性心肌炎、中毒性脑炎、严重的肝损害及有出血倾向的病例皆可应用肾上腺皮质激素，有溶血表现者除可给肾上腺皮质激素外并应碱化尿液，注意保护肾脏功能，必要时换血或输血。3根据中毒毒蕈种类给予相应治疗（4）有类植物日光性皮炎者，可口服扑尔敏、苯海拉明等抗过敏药物。严重者可静脉滴注氢化可的松（100~200mg加入5%~10%葡萄糖液500~1000ml中）。3根据中毒毒蕈种类给予相应治疗明确吃白毒伞，杂蕈，尤其是短暂缓解又再次加重，出现严重的肝损害者。目前对此类病例尚无特效治疗方法，病死率极高。可以联合应用腹膜透（PD）、血液透析（HD）、血液灌流（HP）、持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、血浆置换（PE）、或分子吸附再循环系统（MARS）。4.血液净化治疗（1）各型毒蕈中毒的胃肠炎期应积极输液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。（2）有肝损害者给予保肝治疗，如益肝灵（水飞蓟素）有保护及稳定肝细胞膜的作用，对毒蕈毒素（毒伞肽）、鬼笔碱等引起的肝损伤有不同程度的保护和治疗作用，可用益肝灵片或水飞蓟宾葡甲胺盐片口服.（3）有精神症状或有惊厥者予镇静或抗惊厥治疗，并可试用脱水剂。（4）昏迷患者应加用抗生素，防治感染。5其他对症治疗11起中毒事件中，7月12日中毒4起15人，13日中毒6起22人，7月14日1人。临床症状为恶心、呕吐、腹胀、腹泻、全身疼痛、乏力、出汗等，进食到症状出现时间最短10分钟，最长约1.5小时；华宁县群体中毒事件单纯食用火炭菌（亚稀褶黑菇）的6起21人；食用含有火炭菌（亚稀褶黑菇）、羊肝菌、米汤菌混合杂菌1起4人；食用含有火炭菌（亚稀褶黑菇）、奶浆菌、鸡枞、梨树青菌混合杂菌1起3人；食用背土菌的1起3人；食用皮条菌1起6人；食用火炭菌、牛肝菌、铜绿菌、谷熟菌混合杂菌1起1人。食用野生菌来源均为菌交易市场购买，家庭自行加工食用。调查1所有病人中毒后都到当地医院急诊，给予输液和对症治疗。少数病人进行过口服洗胃调查2火炭菌（亚稀褶黑菇）38例患者中，26例次日病情加重，转市医院治疗（其中4例死亡，3例危重，给予血浆置换、血透、肾替代治疗，最终治愈22例）。12例轻症转县人民医院治疗。调查3景东一家三口，吃自捡的杂蕈，见图，潜伏期2h，早期胃肠炎样症状，当地医院仅给予输液，女儿13岁，26h死于呼吸、循环衰竭。男女主人表现乏力、黄疸，48h后转我院，检查：脓毒症，MODS（肝、肾、心损伤），给予全胃肠灌洗，透析，胆红素吸附，保肝，（血必净、还原型谷光苷肽）支持治疗，一周后病情明显好转，回当地继续治疗。半卵形斑褶菇（白罗伞）白毒伞急性毒蕈中毒的诊断要点急性毒蕈中毒早期治疗的关键措施洗胃、导泻保肝抗胆碱、对症支持小结谢谢