2018年医师用药基础知识讲座

2018年医师用药基础知识讲座临床药学室赵森规范书写处方01处方点评介绍02合理用药03特殊人群用药原则04文件一《处方管理办法》文件三《药品管理法》文件五《医疗机构药事管理规定》文件二《执业医师法》文件四《麻醉药品和精神药品管理条例》文件六《医院处方点评管理规范(试行)》《处方书写规范》——法律依据处方的定义由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。第十二条试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。第十三条进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。开具处方的权限处方组成示意图处方前记正文后记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄等。以RP或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。包括医师签名或加盖专用章、药品金额、药师签名或加盖专用章。处方组成要素实例纸张的颜色普通处方及中药饮片处方印刷用纸为白色；急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”处方中常用拉丁缩写词及中文意义qid每日4次qm每晨1次qn每晚1次Sig用法tid每日三次ivdrip静脉点滴Ast皮试qd每日1次bid每日两次gtt滴hs临睡前ih皮下注射im肌肉注射iv静脉注射prn必要时用qd每日1次q4h每4小时处方的书写规则《处方管理办法》第六条处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。开具处方应用钢笔，毛笔或不褪色的圆珠笔书写，能在3年内保持字迹完整清晰；但不得用红笔或铅笔书写。处方的书写规则（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。处方的书写规则（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。每张处方内所开具的全部药品，包括该处方内的各种口服液和注射剂，也包括大输液，或加于大输液内的小针剂。一张处方不得超过5种药品。（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。处方的书写规则（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。所谓个别“特殊情况”主要是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利的；对某些患者暂不能确诊的，可在临床诊断处写上某症状待查。有些医院或科室有特殊情况，例如精神卫生中心的精神疾病患者出于治疗需要的目的，不能在其处方上写明确的诊断，而用国际疾病分类ICD代码表示。对这种情况也是允许的。但是调剂审核的药剂人员必须能够识别代码，从而顺利完成处方的审核工作。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方的限量及要求处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品和第一类精神药品注射剂仅限于医疗机构内使用。特殊药品处方的限量门（急）诊患者第一类精神药品①注射剂:一次常用量；②控缓释制剂:不得超过7日常用量；③其他剂型:不得超过3日常用量。④哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时:不得超过15日常用量。门（急）诊患者第二类精神药品①一般每张处方不得超过7日常用量②慢性病或某些特殊情况的患者，用量可以适当延长，医师应当注明理由。特殊药品处方的限量门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神药品①注射剂:不得超过3日常用量②控缓释制剂:不得超过15日常用量③其他剂型:不得超过7日常用量特殊药品处方的限量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品①逐日开具，每张处方为1日常用量。需要特别加强管制的麻醉药品①盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；②盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。规范书写处方01处方点评介绍02合理用药03特殊人群用药原则04处方监督管理规则《医院处方点评管理规范(试行)》---卫医管发〔2010〕28号2010年2月10日处方点评的结果合理处方不合理处方不规范处方(15种情形)用药不适宜处方(9种情形)超常处方（4种情形）①②③12不规范处方1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；不规范处方9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的；5.用法、用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用药不适宜情况的。超常处方①无适应证用药；②无正当理由开具高价药的；③无正当理由超说明书用药的；④无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。药品说明书的重要性药品说明书具有法律效力。医学上，其建立在临床试验结论基础之上；法律上，其反映行政许可权的运用，既是监管手段，又是监管的目的。药品说明书是医学与法律的结合运用。提示：教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。对药品说明书的擅自修改是违法的。对药品说明书进行修改或者废止，必须依法申请，由政府审批后由药企执行，医院、医师和药师无权更改。医师开具处方、药师调剂处方都应当服从“诊疗规范、药品说明书”6药物相互作用5不良反应4禁忌症3用法用量2适应症成份1说明书中的必看信息处方点评实例1）本处方中不能确定急支是病毒感染还是细菌感染，治疗时以经验用药。以细菌感染考虑：支气管炎直接选用克林霉素不适宜。经验用药应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性杆菌的抗菌药。同时，既使选择克林霉素，给药频次也不合理，克林霉素是时间依赖型抗菌药物，一日一次不能保证有效血药浓度在24小时的连续性。2）阿昔洛韦没有书写剂型，不符合处方书写规范。每日一次的给药频次也不合理，儿童常规给药频次是每日3次。3）氨溴索没有书写剂型，不符合处方书写规范。每日一次的给药频次也不合理，儿童常规给药频次是每日2～3次。处方点评实例1）本处方中盐酸左氧氟沙星胶囊属于给药频次不合理、给药剂量不合理。盐酸左氧氟沙星胶囊用于急性单纯性下尿路感染时：一次100mg，一日2次；复杂性尿路感染：一次200mg，一日2次;或一次100mg，一日3次。而处方中每日100mg，并且每日只口服一次，给药频次和剂量均不合理。2）处方中药品的单剂量单位和规格单位均没有按要求正确书写。处方点评实例1）根据卫生部38号文规定，围手术期预防感染用药，一般为24小时，特殊情况下可延长至48小时。本处方中头孢唑啉钠和甲硝唑注射液均超过48小时，违反38号文规定。2）头孢唑啉钠为时间依赖型抗菌药，常规用药频次为2～3次/日。处方中每日一次，不能保证用药期间血药浓度都保持在有效血药浓度范围内，影响其抗菌效果。处方点评实例1）阿莫西林克拉维酸钾为时间依赖型抗菌药物，给药频次为2～3次/日才能保证血药浓度24在有效血药浓度之上，增加剂量并不能明显提高疗效。而本处方中每日1次，给药频次不合理。同时，患者为70岁高龄，肝肾功能生理性减退，给药时应为常规剂量的2/3比较合适，最高只能用到常规剂量（即1.2g/次），本处方中为2.4g/次，给药剂量不合理。医嘱点评实例住院号：2017002998患者，诊断：左胫腓骨骨折切开复位内固定术，手术时间：2017-03-06，医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松（罗氏芬）2givgttbid（03.06-03.13）分析：1、该医嘱属于术后预防用药时间过长。根据38号文，原则上I类切口手术预防感染时间不超过24小时，存在高危因素时可适当延长至48h（以第一剂抗菌药物给药时间算起），患者术后用药6天，应注意I类切口手术术后用药疗程过长，延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。同时保障患者用药安全、有效、经济、适度。2、该医嘱属于选药不适宜。跟据《抗菌药物临床应用指导原则》，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物,主要选用第一、二代头孢菌素，选用头孢曲松考虑用药起点及药物金额高。规范书写处方01处方点评介绍02合理用药03特殊人群用药原则04用药要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则注意：婴幼儿例外。因为小婴儿体内脂肪、肌肉含量低，皮下或肌肉注射吸收较差，且风险增加。因此，婴幼儿肠外给药时应首选静脉给药合理用药总的原则应根据病情和药物类型来选择给药途径，公认次序为：口服----皮下/肌肉注射----静脉注射/输液①用药指征适宜;②选用药物正确无误;③药物的疗效、安全性及价格对病人适宜;④剂量、用法、疗程妥当;⑤用药对象适宜,无禁忌证、不良反应小;⑥药品调配及提供给病人的药品信息无误;⑦病人遵医嘱情况良好。合理用药的标准选用药品与诊断相符合，是最佳方案适宜的适应证五个适宜合理用药的五个适宜符合合理用药原则适宜的药品选用药品无禁忌症，ADR尽可能小与少适宜的患者提供与其疾病和用药相关的信息适宜的信息适宜的监测监测用药，制定个体给药方案不合理用药的主要表现⑴用药不对症，无适应证用药；⑵泛用强效、广谱抗生素类药物；⑶用量不适当—过大或过小、疗程过长或过短；⑷用法不适当—过度使用输液或注射