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肌肉松弛药合理应用专家共识专家组成员吴新民庄心良杭燕南欧阳葆怡叶铁虎王俊科王焱林连庆泉郭曲练俞卫锋徐世元闻大翔刘斌中华医学会麻醉学分会东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌肉松弛药神经肌肉接头终板区不产生兴奋性电生理变化横纹肌张力↓临床表现骨骼肌松弛药物占领乙酰胆碱受体东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全肌松药临床应用的安全性成为麻醉实施的重要问题随着手术学科的发展全身麻醉患者增多肌松药临床应用明显增加东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料临床应用肌松药的目的2.满足各类手术或诊断性操作对肌松要求3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4.消除患者自主呼吸与机械通气的对抗1.为气管插管提供肌松条件东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌松药的合理选择气管插管常用肌松药剂量是2~3倍ED95临床常用肌松药2倍ED95起效时间特快起效类：1min以内起效，琥珀胆碱快速起效类：1~2min起效，罗库溴铵中速起效类：2~4min起效，维库溴铵、阿曲库铵顺阿曲库铵推荐使用快速起效类非去极化肌松药增加肌松药的插管剂量临床作用时间延长，不良反应也可能增加东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料维持肌松状态时肌松药选择静注2倍ED95肌松药后的有效作用时间分类超短时效类中时效类长时效类作用时间8min以内20~50min50min↑维库溴铵罗库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵肌松药的合理选择肌松药琥珀胆碱哌库溴铵东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药追加肌松药的原则根据药物特性患者病理生理特点药物相互作用手术不同阶段对肌松要求决定追加肌松药时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料常用肌松药的推荐剂量按每种肌松药的ED95计算具体用药剂量（mg/kg）肌松药新生儿婴儿儿童青壮年琥珀胆碱0.6250.7290.4230.3阿曲库铵0.2260.0260.3160.25顺阿曲库铵0.0430.0470.05罗库溴铵0.2250.4020.3维库溴铵0.0470.0480.0810.05哌库溴铵0.0350.0480.05东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料全麻诱导期肌松药剂量置入喉罩静注诱导药物→1~2×ED95肌松药→置入喉罩需保留自主呼吸的患者可以不用肌松药气管内插管静注诱导药物→2~3×ED95肌松药顺阿曲库铵可将剂量增加到4~6×ED95东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料全麻维持期肌松药剂量为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用不主张麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2~1/3持续静脉输注速率：罗库溴铵8~12μg·kg-1·min-1阿曲库铵6~12μg·kg-1·min-1顺阿曲库铵1~2μg·kg-1·min-1注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料ICU患者应用肌松药的剂量用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药首次静注剂量单次补充剂量静脉持续输注速率mg/kgmg/kgμg·kg-1·min-1阿曲库铵0.4~0.50.1~0.154~12顺阿曲库铵0.1~0.20.05~0.12.5~3.0罗库溴铵0.6~1.00.15~0.310~12维库溴铵0.08~0.10.01~0.050.8~1.2哌库溴铵0.08~0.10.01~0.05东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料ICU机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注ICU患者应用肌松药注意事项当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用量比麻醉手术时大长期用药可产生耐药性不宜在开始用药时采用持续静脉输注追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后方可给药东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料影响ED95的主要因素儿童中青年（琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）性别：女性罗库溴铵ED95比男性低30%左右琥珀胆碱30%，阿曲库铵51%，罗库溴铵25%维库溴铵30%~57%，顺阿曲库铵0%肾功能衰竭者Atra.、Rocu.、Pipe.ED95比正常患者增加超滤透析时Rocu.效应增加年龄:蛋白结合率:肾功能：水钠潴留→分布容积↑肝功能障碍γ球蛋白↑→结合肌松药↑胆碱酯酶活力↓→乙酰胆碱清除率↓肌松药效应↓肝功能：∴应加大单次剂量，延长给药间隔时间老年人罗库溴铵ED95比中青年低10%左右东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌松药相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响琥珀胆碱的剂量需增加70%，预注间隔时间为3min先用去极化肌松药对后用非去极化肌松药效应的影响SCC使非去极化肌松药需要量↓、起效时间↓，作用时间↑SCC肌松作用完全消退时给予非去极化肌松药，临床表现作用增强或无明显影响非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药有可能引起明显的SCCⅡ相阻滞这种方式并不可取东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药需待先使用的肌松药经3~5个半衰期后才能表现出第二种肌松药的时效特性表现先给肌松药时效特性表现后给肌松药时效特性经先给肌松药数个半衰期东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药给予插管剂量后lmin的插管条件比应用单种肌松药好起效时间缩短，但作用时间延长10%插管剂量肌松药静脉麻醉药中枢镇痛药90%插管剂量另种肌松药间隔3min东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌松药复合应用的临床意义和注意事项1．协同作用使肌松作用明显增强，从而减少肌松药的用量2．复合用药减小用药剂量和组胺释放作用及对心血管系统的影响3．缩短肌松药起效时间和作用消除时间，减少术后肌无力和呼吸功能不全的发生率4．肌松药联合使用对肌松效应影响的机制尚未完全阐明，应慎重对待为减少肌松药联合应用相互作用的复杂性以单一种类用药为宜东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌松药相互作用协同肌松药效应的药物：锂制剂、氨基糖甙类抗生素、万可霉素、速尿、奎尼丁苯二氮卓类镇静药、吸入性全麻药、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，等增强肌松药效应的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁、高龄及重症肌无力，等∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时应适当减少肌松药用量东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌松药相互作用拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等减弱肌松药效应的病理生理情况：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时应适当增加肌松药用量东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料剖宫产病人肌松药属于水溶性大分子药物较少透过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松药防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响用琥珀胆碱插管用罗库溴铵或顺阿曲库铵维持肌松特殊病人肌松药的选择建议东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肝、肾功能衰竭特殊病人肌松药的选择肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵经胆排泄的罗库溴铵经PCHE代谢的琥珀胆碱消除半衰期↑↑肾功能障碍超滤透析时罗库溴铵效应增加水钠潴留细胞外液↑→分布容积↑→起效慢哌库溴铵主要经肾脏排泄阿曲库铵和顺阿曲库铵经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料特殊病人肌松药的选择神经肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命脊髓损伤与中风引起肌肉虚弱或麻痹脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症急性感染性神经炎、肌营养不良症琥珀胆碱高钾血症致死性东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料特殊病人肌松药的选择强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药急性感染性神经炎对非去极化肌松药的敏感性增加重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的1/10～1/2肌无力综合征患者对非去极化和去极化肌松药极敏感不宜使用肌松药东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌松药作用消退肌松药残余阻滞作用的危害舌后坠、下颌下坠口咽分泌物无力排出呼吸动力不足有效通气量下降↓↓发生率↑低氧血症高碳酸血症咳嗽无力气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险↑主动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料发生肌松药残余阻滞的原因•长时效肌松药/长时间反复应用肌松药易发生神经肌肉阻滞时间延长（重症肌无力患者对肌松药敏感性↑作用时效↑）（年老体弱病人）（吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类等抗生素、局麻药、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、抗心律失常药及心血管活性药物）•个体差异•低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡•同时使用可增强或延长肌松药作用的药物•肝、肾功能减退•神经肌肉疾病东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌松药残余阻滞作用的评估肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应•TOFr0.9提示存在肌松药残余阻滞作用•TOFr≥0.9提示已基本不存在肌松药残余阻滞作用东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌松药残余阻滞作用的评估临床征象和其它评估指标呼吸状态肌松药作用逐渐消退自主呼吸幅度逐渐增大TV=6~7ml/kgVC为基础值50%~70%TOFr≈0.7临床能接受的最低限度不能确保患者安全最大吸气负压（MIP）-20cmH2O-25cmH2O-39cmH2O-43cmH2OVC减少66%握力=0气道功能未恢复常态呼吸肌严重乏力必须进行呼吸支持能用舌抵住口咽部产生完全性气道阻塞恢复吞咽能力东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料东方肝胆外科医院麻醉科资料肌松药残余阻滞作用的评估TOFr恢复到0.9时的临床征象•气道保护肌群功能已恢复•残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除•用力肺活量、1秒用力呼气量、呼气峰值流率、中期呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平•自主呼吸时PETCO2和SpO2能保持正常水平•吞咽能力恢复•握力达到基础值83.3%•咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板东方肝胆外科医